廣西壯族自治區江濱醫院2018年10-11月收治1例顱骨修補術后彌漫性腦脹腫致腦疝病人，現報道如下。
1.病歷摘要
女性，43歲；因顱腦損傷術后康復治療入院。1個月前因交通意外導致創傷性硬膜下血腫、腦疝，外院行顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術。查體：昏迷，GCS評分6分，減壓骨窗輕度膨出，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，肌張力偏高，四肢刺痛回縮，雙側巴賓斯基征陽性。
術前頭部CT：右側額顳頂部顱骨缺損約10 cm×10 cm，減壓骨窗輕度凹陷（圖1A）。全麻下行顱骨修補術，使用三維塑形鈦網修補。術中硬腦膜有1處約0.2 cm破損，修補完后硬腦膜與鈦網有約2 cm明顯間隙，懸吊硬腦膜。手術時間約2h，術中出血量約200ml。留置頭皮下引流，未行負壓吸引。術后無癲疒間發作，病人可刺痛肢體回縮，可睜眼。術后4h，病人出現雙側瞳孔散大固定，刺痛無反應，引流量約100ml，急查頭部CT：修補對側腦疝、彌漫性腦腫脹明顯，中線向修補側偏移（圖1B）。家屬不同意行去骨瓣減壓術等進一步治療。術后5h生命征不穩定，心率、血壓下降，自主呼吸消失。術后26h臨床死亡。
2.討論
顱骨修補術并發癥發生率較高，主要包括皮瓣感染、壞死、鈦網外露、硬膜外出血、癲疒間等。近年來偶有報道術后發生急性惡性腦腫脹，因病人家屬對手術期望較高，部分病人施行該手術時生活已經可以部分自理，一旦發生腦腫脹，病人家屬心理較難接受，容易引起醫療糾紛，該致命性并發癥越來越受到重視。
本例病人在顱骨修補后，硬腦膜與鈦網之間有約2 cm明顯間隙，術后引流量較多，約100ml，不排除存在腦脊液引流較快導致顱內壓力急劇下降的情況，并出現手術對側腦腫脹。此外，術后腦腫脹發展迅速可能與術中或術后存在一過性腦組織缺血缺氧相關，腦血管自動調節功能障礙，顱骨修補后大氣壓的壓迫可迅速解除，導致腦組織移位、血管收縮、術后癲疒間、術中通氣不足，各種原因導致的腦缺氧均可能導致顱骨修補術后惡性腦腫脹的發生。
術前骨窗塌陷明顯、腦組織軟化病人出現的概率可能較高。因此，對于顱骨修補病人，術中應避免硬腦膜破損造成腦脊液過多流失。對于骨窗塌陷明顯病人，在顱骨修補術前幾天應加強補液促進腦膨脹，讓腦組織有適應的過程，避免顱內壓過低。對于術前骨窗壓力較高的病人，可先行腰大池置管引流術，再行顱骨修補術。加強術中及術后的管理，避免低血壓、低血氧。并加強與病人家屬的溝通，避免引起醫療糾紛。綜上所述：顱骨修補術后惡性腦腫脹目前尚無有效的預防措施，且進展迅速，預后不良。術后早期應密切觀察，必要時可能需要再次行去骨瓣減壓術。