消化道惡性腫瘤可轉移累及腹壁，雖然發病率低，但預后差。當腹壁轉移性腫瘤侵犯至肋間神經，可引起腫瘤相關性肋間神經痛。對于頑固性神經痛病人而言，口服藥物鎮痛效果差，而其中大部分病人因體質弱無法耐受手術。對于此類病人尚無安全、創傷小、療效肯定的治療手段。
目前由于脊柱內鏡技術的發展，可使椎間孔區成為新的治療靶區。經充分準備我們探索經皮脊柱內鏡下胸椎間孔后方擴大胸脊神經切斷術成功治療腹壁癌性疼痛1例，取得良好效果。現報道如下：
1.方法
1）一般資料
病人朱某，男性，62歲，2011年3月診斷為“乙狀結腸惡性腫瘤”，于我院行腫瘤根治術。術后常規病理提示“乙狀結腸惡性腫瘤，潰瘍浸潤型，中分化腺癌，癌組織侵及漿膜層，淋巴管累犯（+），PTNM分期：II期（T3N0M0）”，術后行輔助化療。2013年病人出現右上腹隱痛，診斷“腫瘤肝內轉移”，行“左肝內葉切除術”。2014年病人復查發現“腫瘤腹壁轉移”行“腹壁粒子植入術”。2016年6月病人左下腹及右上腹各觸及一個包塊，偶有隱痛，查PET-CT提示“雙側腹壁FDG代謝增高”，行“皮膚轉移癌微波消融術”。
2017年1月病人感右上腹腹壁刺痛，漸加重，部位主要位于臍右上方（見圖1），奧施康定逐步加量至100mg，12小時1次，聯合加巴噴丁膠囊600mg，每日3次，口服，疼痛數字評分法（numerical rating scale,NRS）評分控制在6分，病人晚間痛醒，并出現眩暈及嚴重便秘。遂就診于我科尋求能否手術治療，以使停用或少用鎮痛藥物。
圖1 右側轉移性腹壁腫瘤
2）選擇性神經根阻滯
據病人所示疼痛部位，體檢定位主要為T9神經支配區域，為進一步明確責任神經根及判斷神經切斷后療效，術前行CT引導下右側T9神經根阻滯術。術中將穿刺針定位于右側T9神經根出口處，注入造影劑（碘海醇）0.2ml，CT示造影劑包繞T9神經根，未進入椎管內（見圖2），再注2%利多卡因0.2ml，病人感右上腹原疼痛部位癥狀明顯減輕，NRS1分，效果確切，證實為T9脊神經受累。
圖2 選擇性T9神經根阻滯術
3）手術方式
病人取俯臥位，胸腹部墊薄枕，持續心電監測。常規消毒鋪巾，經C形臂透視定位T9椎體水平，并在體表標記（見圖3）。在影像引導下確定進針路線，1%的利多卡因逐層局部浸潤麻醉成功后，首先將導針穿刺到達T9右側椎板外下方，相當于下關節突及橫突交界處，循穿刺導針經皮用擴張套管逐級擴張軟組織，置入工作套管（見圖4），安放椎間孔鏡系統及沖洗系統沖洗，調節合適的水流量和壓力持續生理鹽水沖洗，用磨鉆及鏡下環鋸對椎板進行打磨開窗擴大椎間孔，逐步分離椎間孔周圍組織以清楚的顯示右側T9神經根。關閉沖水系統，在神經根周圍注入2%利多卡因5ml，等待數分鐘充分阻滯神經根后在內鏡直視下藍鉗咬斷T9脊神經（見圖5），雙極射頻手術刀頭對神經斷端進行熱凝，最后通過工作通道對工作區域進行徹底止血后，予傷口消毒縫合包扎。
圖3 影像確認及體表標記穿刺點
圖4 置入工作通道
圖5 T9神經根切斷