熱射病（HS）是由高溫、高濕環境引起的，主要表現為人體核心溫度嚴重升高（通常>40℃）和中樞神經系統功能障礙（譫妄、好斗、驚厥、昏迷等），同時伴有機體生理內環境嚴重紊亂、組織器官廣泛損傷的一組臨床綜合征。HS能夠引起許多嚴重的并發癥，如凝血功能障礙、多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血、橫紋肌溶解綜合征（RM）等。RM是指各種原因引起的橫紋肌損傷，導致肌細胞內的酶類、離子和小分子等物質進入外周血的一組臨床綜合征。RM能夠引起急性腎功能損傷（AKI）、電解質紊亂、嚴重心率失常等，是導致患者死亡的重要原因之一。HS合并RM時提示病情嚴重，預后較差，需積極治療。RM除引起AKI外，還可引起骨筋膜室綜合征（OCS）或在肢體受壓等情況下誘發OCS，需及早切開減壓，切開后切口需要妥善處理，避免感染。HS同時出現RM和OCS時，不但提示患者病情危重，同時也增加了治療的難度，臨床上需要積極妥善處理，挽救患者生命。本文報道了1例HS合并RM和OCS患者的診治經過，旨在為此類患者的治療提供一定參考。

臨床資料

患者，男，59歲，環衛工人。入院前2h于高溫環境中被人發現意識不清，伴肢體抽搐、尿潴留、小便失禁。緊急送至附近醫院后出現高熱、抽搐，對癥治療后轉入我院急診科治療。入院查體：體溫38.6℃，脈搏110次/min，呼吸25次/min，血壓151/73mmHg，意識不清，呼之不應，抽搐，雙瞳孔等大，直徑約2mm，聽診雙肺呼吸音粗，聞及少許干濕啰音，心律齊，心率110次/min，無雜音，腹軟，余查體不能配合，腸鳴音4次/min，雙上肢輕微腫脹，雙下肢無浮腫。實驗室檢查結果如下。血常規：白細胞15.7×109/L，中性粒細胞12.78×109/L，中性粒細胞百分比84.1，血紅蛋白86g/L，血小板187×109/L。生化：總蛋白40.4g/L，白蛋白19.2g/L，白/球比0.91，血肌酐86.8μmol/L，血糖12.04mmol/L，Na+133.3mmol/L，Ca2+1.84mmol/L，肌酸激酶1600U/L，乳酸脫氫酶677U/L。血氣分析（吸氧狀態，吸氧濃度45%）：pH7.46，二氧化碳分壓26.4mmHg，氧分壓172mmHg，二氧化碳總量19.3mmol/L，標準碳酸氫鹽20.9mmol/L，實際碳酸氫鹽18.5mmol/L，陰離子間隙5.1mmol/L；肌酸激酶同工酶16.43ng/mL，高敏肌鈣蛋白T190.8pg/L，肌紅蛋白>3000ng/mL，N端-前腦鈉肽1674pg/mL，降鈣素原5.70ng/mL；凝血功能D-二聚體1.24mg/L，纖維蛋白原4.91g/L。心電圖：竇性心動過速。臨床診斷：（1）HS；（2）RM；（3）Ⅰ型呼吸衰竭；（4）離子紊亂；（5）糖尿病；（6）雙上肢骨筋膜室高壓。

治療

入院后，在完善相關檢查的同時，予以物理降溫、經口氣管插管呼吸機輔助通氣（同步間歇指令通氣模式，吸氧濃度45%，潮氣量500mL，呼氣末正壓5cm水柱，血氧飽和度維持在98%）、丙泊酚和咪達唑侖鎮靜、布托菲諾鎮痛、丙戊酸鈉止抽、輸濾白病毒滅活冰凍血漿改善凝血、輸注濾白紅細胞懸液改善貧血、美羅培南抗感染、烏拉地爾控制血壓、奧美拉唑抑酸、營養心肌、促醒等治療，同時行右鎖骨下靜脈穿刺置管術監測中心靜脈血壓，股靜脈穿刺行連續性腎臟替代治療（CRRT）（連續性靜-靜脈血液濾過模式）。

入院第2天，患者左上肢腫脹加重，伴水泡出現，考慮左上肢OCS可能性大。行床旁保肢切開減壓引流術，術后傷口以油紗填充引流，可觸及橈動脈搏動；右上肢腫脹較入院時未見明顯加重，肢體動脈搏動及皮溫正常，未切開減壓，繼續觀察。入院第4天，患者左側肢體腫脹較前未見明顯緩解，切口處滲血較多，皮膚表面有水泡，實施真空負壓封閉引流（VSD）膜覆蓋術，術后持續VSD，其余治療同前。入院第7天，患者意識恢復。入院第8天，患者脫離呼吸機，改為鼻導管吸氧，繼續輸注濾白病毒滅活冰凍血漿和濾白紅細胞懸液改善凝血功能和貧血；停止使用CRRT。入院第10天，患者雙側肢體腫脹逐漸緩解。入院第11天，患者神志清晰，病情平穩，行VSD后7d，拆除VSD，上臂解壓切口處愈合良好，左前臂及手背側切口處見黃色滲出物，予以清創、減張縫合后，再行VSD，持續沖洗。入院第24天，患者手背側切口愈合，左前臂橈側切口未愈合，瘢痕化，清創后再次行VSD覆蓋，持續沖洗。入院第31天，拆除VSD，切口愈合良好，患肢握拳有力，出院回家療養。