第一二鰓弓綜合征（first and second branchial arch syndrome）是少見的先天性發育異常疾病。部分病例可以合并大 口畸形，對其整復方式的介紹也比較少見。我們通過報道南 昌大學第一附屬醫院整形外科收治的 1 例第一二鰓弓綜合 征合并大口畸形的患兒，并對近期國內外文獻作一回顧性分 析，進而對這一類疾病的病因分析及遺傳學研究、常見臨床 表現、診斷及其治療措施進行探討。
1 病例資料
患兒女性，因出生時發現先天性顏面畸形 6 個月入院。 查體：雙側口裂增大，雙側下唇外側紅唇橫向裂長 0.8 cm× 0.5 cm、寬 1.2 cm×0.6 cm呈切跡狀。右側口角水平切跡狀隱 裂長約 2.0 cm寬約 0.3 cm，達咬肌前緣。上下唇閉合不全，下 唇下垂呈持續開大一橫指狀態，下唇紅唇唾液外流，雙側下 頜骨體部及升支部發育較細小，頦部后縮，頦下軟組織豐 滿（圖 1）。入院診斷：⑴第一二鰓弓綜合征；⑵大口畸形； ⑶附耳郭。
2 方法
在全身麻醉下行“大口畸形矯正術”。依據雙側上下唇及 口角位置、形狀，設計鋸齒狀切口線；以亞甲藍標記，沿設計 線切開皮膚、黏膜、肌肉，形成皮瓣轉位；雙極電凝徹底止血； 以可吸收線縫合皮下，以無損傷線縫合皮膚、黏膜。見圖 2。
圖 1 第一二鰓鰓弓綜合征合并大口畸形 a. 術前 b.術后即刻
3 討論
目前，臨床對第一二鰓弓綜合征的命名尚無統一標準， 以往文獻報道的名稱有 Goldenhar 綜合征（goldenhar syndrome, GS），眼、耳、脊柱發育不良（oculoauruculovertebral dysplasia, OVAD），面、 耳、脊柱序列征或半側顏面短小（hemifacial microsomia, HFM）等。國外多提倡以 Hemifacial Microsomia 命名[1]。因上海科學技術出版社 1986 年出版的《中國醫 學百科全書整形外科學分卷》中使用的是“第一二鰓弓綜合 征”這一名稱，故筆者統一使用“第一二鰓弓綜合征”。到目前 為止，其發病機制尚不明確。文獻報道主要有中胚層發育缺 陷、基因遺傳學說、鐙骨動脈發育異常學說等。較多學者支持 鐙骨動脈發育異常學說[2]。發病率為新生兒出生率的 1/4000， 在頜面部發育不全中僅低于唇腭裂，其中男性大于女性，約 為 1.6∶1.0。左右側基本相等，罕見雙側畸形病例[3]。第一鰓弓 分為上頜突與下頜突。上頜突發育為顴骨、腭骨、上頜骨等；下頜突發育為耳郭前部、下頜骨、半規管及部分聽小骨、內耳 迷路等。第二鰓弓發育為耳郭后組織和面神經等。第一鰓溝 位于第一二鰓弓間，發育為外鼓膜、耳道，其旁的鰓弓間質增 生發育 6 個結節，為耳丘，包繞外耳道口生長，最終形成耳郭 組織。第一二鰓弓綜合征的發病原因尚不明確，目前有文獻 支持的是胚胎發育期間出現缺氧，以及孕期服用水楊酸鹽、 抗凝藥、沙利度胺（反應停）等藥物，都有可能增加第一二鰓 弓綜合征的發生概率[4]。傅躍先等[5]曾對 10 例患兒做了染色 體檢查，并未發現任何相關異常，亦未發現有家族史的案例。 但是也有學者研究表明，第一二鰓弓綜合征目前被認為可能 與常染色體顯性遺傳相關。目前被同行廣泛認同的發病機制 鐙骨動脈假說[6]，認為是鐙骨動脈發育缺陷致出血發生形成 血腫后，進一步影響第一二鰓弓發育；妊娠期因各種相關刺 激因素而致第一二鰓弓附近出血或供血不足，使舌動脈與咽 升動脈吻合異常，形成鐙骨動脈，為第一二鰓弓始基供血，影 響了第一二鰓弓和第一鰓裂發育過程，使源自該部分結構發 育的顏面部軟組織和骨骼出現先天性畸形。 第一二鰓弓綜合征患者的畸形體征常呈多發性，主要包 括耳、頜面部發育畸形。可能發生的臨床表現[7]： ⑴耳畸形。包 括患側耳略小于健側、耳郭部分或全部缺失及僅見部分耳贅 等情況，部分患者可同時伴發外耳道裂開、閉鎖。若篩查發現 患者顳骨和鼓室有發育不良的情況，則表現為不完全或者完 全性的傳導性耳聾。⑵頜骨畸形。輕者下頜骨短小畸形，重者 頦下頜、顱底關節發育不良，極重者同時累及上頜骨、顴骨發 育不良畸形。患側面部明顯小于健側，患側牙咬 關系紊亂， 附著其上的咀嚼肌等肌肉發育不良，影響咀嚼功能。⑶口裂 畸形。面頰部軟組織缺失表現大口畸形、面斜裂、面橫裂，可 合并半側舌體發育不全、唇腭裂。⑷腮腺缺如、異位以及頰部軟骨及瘺管殘留。⑸上瞼下垂。瞼裂偏小和眼球運動障礙。 ⑹中樞神經系統缺陷。反應遲鈍、智力異常等。上述臨床表現 中，下頜骨發育不良和外耳畸形在本綜合征最常出現。由于 本綜合征在臨床工作中比較少見，且患者并非表現所有畸形 體征，故漏診可能性較大。本病診斷主要依靠特征性的臨床 表現。目前國內外報道的對本病的診斷方法，基本上要到出 生后才能確診。 第一二鰓弓綜合征的治療方式主要為外科手術[8]。由于 此類患者就診時大部分處于生長發育期，手術方式的選擇與 患兒年齡影響術后各器官的發育情況。臨床通常根據患兒的 臨床表現來選擇分期手術治療，手術年齡段從出生后 3~6 個 月到 18 歲成年后。對大口畸形的整復—面橫裂修復術，應該 與唇腭裂修復的時間相同，即在出生后 3~6 個月給予早期整 形手術修復，越早越好，這樣可以使嬰幼兒得以正常進食和 避免涎液外溢。面橫裂修復手術應注意對正常口角進行正確 定位：單側面橫裂可以正常側口角位置為標準；雙側面橫裂 的口角位置為雙眼正視前方時瞳孔垂直于口裂水平的連線 與其交界點。為避免因直線瘢痕收縮而形成口角切跡的缺 點，應按上下唇組織瓣交叉轉移（Abbe- Estlander）法的原則， 在上唇或下唇轉移成 1 cm長短之唇紅肌瓣，向對側唇轉移， 以形成更符合生理的口角；頰部皮膚切緣可另作附加切口， 形成“Z”形瓣轉移縫合，以避免術后出現直線瘢痕攣縮，使口 角外移[9]。對生長發育后外耳郭再造可能利用的附耳應保留。 對于耳郭部分或全部缺失畸形及僅留有各種耳贅的外耳畸 形，常需按耳缺損的修復方法再造新耳，自體肋軟骨外耳再 造的時間一般在 6~8 歲或者以后。近來 Thomas[10]提出，使用 干細胞通過 3D生物打印技術行耳再造，旨在重建出更接近 正常生態耳。牙齒咬 關系紊亂首選正畸治療修復，手術時 機應在患者牙完全萌出后，頜骨畸形患者視嚴重程度，一般 在 14 歲面部發育完成后，結合家屬的的意愿行自體軟組織 植入、假體或膨體置入、移植自體骨等，必要時行正頜手術以 恢復其咀嚼功能和頜面部正常形態。有文獻報道，牽張成骨 技術對于短小下頜骨的延長有顯著效果，值得臨床推廣[11-12]。 修復的方法和時機視具體情況而定，手術中應遵循的原則和 達到的目標包括：⑴圍手術期保持患兒呼吸道通暢。⑵盡可 能保留牙及牙槽骨。⑶恢復頜面正常心態和面部生機。⑷患 者外耳畸形整形時應同時盡可能行聽力重建。⑸患兒對自己 外形自信的建立[13]。本病例患兒家長主訴要求治療大口畸形、 附耳。對于第一二鰓弓綜合征治療有效性評價方法，主要包 括二維影像學評價和頜面部外觀的變化，主觀性強于客觀 性。現階段 3D影像技術是評價術后效果最直觀且可靠的方 法[14-15]。 4 小結 對第一二鰓弓綜合征的診斷和治療是一項艱巨、復雜的 長期工作，常需要多學科協作對患兒實施綜合序列治療。科 學技術日新月異，隨著數字化醫療、虛擬技術、3D打印等技 術越來越廣泛地應用于整形外科領域，將會對第一二鰓弓綜合征的診斷和治療產生重大意義。
參考文獻略。