根管治療術是目前臨床上治療牙髓病以及根尖周病的首選方法。然而根管結構的變異容易導致根管遺漏，根部感染清理不徹底等情況，最終導致治療的失敗。上頜中切牙是解剖學上變異最少的牙齒。盡管許多研究認為上頜中切牙單根管在統計學中為百分之百，但國內外仍有多根管病例曾被報道過。這樣的病例對臨床醫生而言是診斷上更是技術上的挑戰。現介紹一例罕見獨立三根三根管的上頜中切牙。
1.病例資料
病例：患者男性，20歲，因左上中切牙牙齦處反復膿包就診。自述曾于約10年前有過一次籃球撞擊傷，曾于外院治療但無明顯好轉。專科檢查：21牙冠形態正常，可見21上方約5mm牙齦處一竇道開口，擠壓有膿性液體滲出，21未見明顯牙體組織疾患，唇側可探及6mm深窄牙周袋，腭側10mm深窄牙周袋，電測無活力，叩痛+，I～II度松動。X線片：21根尖區低密度影，根管內高密度影像，根管影像不清晰（圖1）。初步診斷：21慢性根尖周炎。治療計劃：21考慮患牙多根管。
方案一：先行常規根管再治療后觀察。方案二：如根管治療效果不佳，則行牙周翻瓣術。方案三：拔除患牙。
處理：21去除原充填物，揭全髓室頂后顯微鏡下可見三根管口，去除根管內充填物，加拍CBCT示距根尖3、6、9mm處均為獨立三根三根管，排列方式為：近中唇側，遠中唇側，遠中腭側，（圖2）使用根測儀確定工作長度，Protaper機用鎳鈦銼及EDTA凝膠依次預備至F2，3%過氧化氫溶液及5%高濃度次氯酸鈉溶液每根管沖洗及超聲蕩洗3min，導入氫氧化鈣糊劑，Caviton暫封。7d后患者復診，查無叩痛，采用熱牙膠充填技術使用30#，0．4錐度主膠尖和AH-PLUS糊劑嚴密充填根管，（圖3）3MZ350樹脂充填。術后3個月間對患者隨訪兩次，查患者竇道口并未愈合，經與牙周黏膜科醫生會診于2周后行牙周翻瓣術清除根面感染并使用MTA填補唇側根面不平整的溝槽，腭側根面僅做刮治平整（圖4）。
2.討論
目前臨床上公認的牙內陷分型為Oehlers分型：1型：牙內陷局限在冠部，沒有越過釉牙本質界；2型：內陷超過釉牙本質界，但是不與牙周膜相連；3a型：內陷到達牙根表面并與牙周膜側向相連；3b型：內陷到達牙根并且在根尖孔的位置與牙周膜相連。本文描述的上頜中切牙為Oehlers3a型牙內陷。牙根頰側以及舌側根各一條縱形裂溝從牙頸部一直延伸至根分叉部位，將牙根一分為三，形成3個獨立牙根，每個牙根內一個獨立根管。上頜中切牙的多根多根管的結構極為少見，牙根表面的復雜結構使得根內感染一旦到達根尖周，單純的根管內治療很難徹底治愈。
CBCT能夠三維顯示根管形態及走向，從而顯示牙齒的解剖結構，為根管治療提供更加全面的影像學信息。本病例中最終使用CBCT確診上前牙的根管數目，根面溝走形以及根尖周牙槽骨的吸收范圍。由于根尖周牙槽骨吸收情況與根面溝關系密切，所以在治療計劃中完成根管治療后，對根面溝進行了翻瓣刮治加MTA充填。MTA具有良好的組織相容性及誘導成骨性，可以促進牙槽骨和牙骨質的形成以及牙周韌帶的重建，成骨細胞在MTA表面可良好的附著、擴展和增殖，能激活細胞外調節激酶，促進骨組織的改進和形成。