自發性肌腱斷裂是一種罕見且機制復雜的疾病，其中雙側股四頭肌腱同時斷裂更少見，一般并發于各種慢性代謝疾病。由于沒有明確外傷誘因，自發性股四頭肌斷裂容易漏診，臨床診療中易忽略患者系統性疾病或在服藥物對肌腱斷裂的影響，影響療效和預后。2016年10月，我們收治1例腎功能衰竭伴自發性雙側股四頭肌腱斷裂患者。報告如下。

病例介紹

患者　男，26歲。因交通事故致雙膝腫痛伴活動受限13d入院。患者腎病綜合征6年，于外院規律血液透析治療，入院時未應用糖皮質激素。入院體檢：體質量指數為29.07kg/m2。雙側膝關節腫脹明顯，浮髕試驗陽性；雙側髕骨上方明顯凹陷及空虛感，可探及髕骨上極深面，膝關節不能主動伸直。MRI檢查示雙側股四頭肌腱均于髕骨止點完全斷裂分離，髕上囊、膝關節腔內積液（圖1）。入院后第1天行雙膝支具固定，定期血液透析，每周3次；完善相關術前檢查，血紅蛋白98g/L、尿素12.31mmol/L、血肌酐806μmol/L、磷3.12mmol/L、鈣2.80mmol/L。第9天行雙側股四頭肌肌腱斷裂修復及同種異體肌腱加強術。術中見雙膝斷端組織呈暗褐色，血運差，呈慢性炎性浸潤表現，腱纖維稀疏、質地脆，髕骨上極表面光滑。股四頭肌肌腱于髕骨附著處橫行斷裂，斷端攣縮，撕裂向股四頭肌擴張部兩側延伸。先行左膝股四頭肌腱修復術，修整肌腱斷端，處理髕骨上極骨床，磨鉆新鮮化肌腱附著處，縱向植入3枚帶線錨釘，縫合修復股四頭肌肌腱斷端，于髕骨錨釘下方打一隧道，取同種異體肌腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）穿過隧道，近端穿過股四頭肌肌腱，并使用不可吸收線環形加強縫合。檢查膝關節活動度，穩定性可。同法修復右膝股四頭肌腱。

術后控制輸液量，定期行血液透析，觀察下肢皮膚和血運情況。雙膝切口均Ⅰ期愈合。雙下肢支具固定1個月，術后當日囑患者開始主動足趾和踝關節訓練；術后第2周開始0～30°被動活動膝關節，并逐漸增大膝關節屈曲度，以不引起疼痛或不適為度；第3周膝關節被動屈曲達60°，第4周達90°，并開始行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，第6～8周達120°。術后3個月膝關節主、被動屈伸達正常，可在助行器輔助下下地行走。患者獲隨訪24個月。術后6個月時即恢復正常行走及上下樓梯，雙膝關節伸屈活動度0～130°，雙側股四頭肌肌力5級；X線復查內固定在位。見圖2。

討論

慢性腎功能衰竭、長期血液透析容易并發骨性營養不良和繼發性甲狀旁腺功能亢進；繼發性甲狀旁腺亢進會導致鈣丟失，而肌腱止點處骨質丟失和脆性增加又進一步導致骨-腱聯合牢度降低，累及的微小撕脫性骨折最終造成肌腱斷裂。除已經證實類固醇、氟喹諾酮類和貝特類藥物與肌腱斷裂密切相關外，長期服用他汀類藥物也有導致自發性股四頭肌腱斷裂的風險。股四頭肌腱斷裂后，體格檢查示髕上囊空虛感，主動伸膝障礙，完全斷裂患者無法完成直腿抬高動作。MRI是最有價值的診斷方法，可以明確損傷部位及性質。B超診斷更經濟、方便，但是依賴于操作人員技術及經驗。手術治療肌腱斷裂臨床效果好，術后并發癥發生率較低。治療目標是恢復股四頭肌腱的連續性和生理長度，必要時予以加強修復。

本例患者肌腱斷端較為寬大，且體形肥胖，伸膝裝置負荷大，加之患者年紀較輕，為了獲得更好的修復效果和更久的耐用性，我們選擇3枚帶線錨釘及韌帶加強修復雙膝股四頭肌腱。為減少手術創傷和術后康復時間，依從患者及家屬意愿，選擇了同種異體肌腱修復。股四頭肌腱斷裂手術常規采用不可吸收縫線縫合固定，當張力較大時需要減張保護。本例患者在上述固定方法的基礎上，又采用了異體肌腱進行了加強縫合，可避免減張。術后當日即開始漸進性功能鍛煉。患者經24個月隨訪，恢復正常行走功能。