產后子宮內翻是“災難性”的產科并發癥，常見于第三產程[1]。與大多數產科危重急癥一樣，早期識別和積極處理對于降低產后子宮內翻產婦的死亡率至關重要。為探討合理的產科臨床干預對防范產后子宮內翻的意義，現將浙江大學醫學院附屬婦產科醫院收治的10例產后子宮內翻產婦的臨床資料總結如下。
一、資料與方法
1、資料來源：
1996年1月至2016年12月，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院的分娩總數為198 788例，收治產后子宮內翻產婦共10例。其中9例為陰道分娩（其中1例為陰道助產），1例為剖宮產術分娩。10例產后子宮內翻產婦的中位年齡為28歲（25～36歲），均為初產婦，5例有過1次及以上的流產史。中位產前體質指數（BMI）為26.78 kg/m（2 16.96～31.99 kg/m2）；中位分娩孕周為孕39周（孕37～41周）；中位新生兒出生體質量為3 250 g（2 840～4 080 g）。
2、子宮內翻的分類：
（1）根據發生時間：分為急性產后子宮內翻（產后24 h內）、亞急性產后子宮內翻（產后24 h～4周）和慢性子宮內翻（產后4周后或非妊娠相關）3類[2]。match
（2）根據子宮內翻程度：1度為宮底逆行未超過子宮頸口；2度為宮底逆行超過子宮頸口未達陰道口；3度為宮底逆行超過陰道口但陰道壁未內翻；4度為宮底逆行超過match陰道口并陰道壁反向內翻[2]。其中1度多由超聲檢查診斷，2度及以上借助臨床檢查或超聲檢查診斷。
3、統計學方法：
定量資料采用中位數（最小值~最大值）描述。
二、結果
1. 子宮內翻的發生率：
產后子宮內翻產婦共10例，同期分娩總數為198 788例，產后子宮內翻的發生率為5.03/10萬。
2. 子宮內翻的特征：
10例產后子宮內翻產婦中，急性產后子宮內翻9例，亞急性產后子宮內翻1例；3例為2度，3例為3度，4例為4度。
3. 子宮內翻高危因素的分析：
本研究中，已知可能相關的高危因素有前列腺素引產導致產程較快2例，因產程延長、宮縮乏力使用縮宮素5例，宮底部胎盤3例，胎盤粘連4例，明確記錄第三產程中牽拉臍帶5例。
4. 子宮內翻的臨床表現：
10例產后子宮內翻產婦的中位產后出血量為700 ml（200～2 600 ml）。4例產婦產后出血同時合并休克早期表現，最低血壓為80/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），其中位輸血量為2.0 U（1.5～8.0 U）。3例產婦有疼痛的主訴，以下腹痛為主要表現。
5. 子宮內翻的治療與結局：
2例子宮內翻發生于胎盤娩出前，4例發生于胎盤娩出時，均因及時識別行手法復位成功；另外4例產婦的子宮內翻發生于胎盤娩出后，胎盤娩出后診斷子宮內翻的時間分別為5、10、30 min和3 d。后4例產婦均先被誤診為宮縮乏力性產后出血而給予縮宮素、前列腺素促子宮收縮，其中2例產婦為胎盤娩出10 min內因產后出血進一步探查時發現子宮內翻，及時手法復位成功；1例于胎盤娩出后30 min探查發現子宮內翻，因手法復位困難即開腹子宮切開復位并宮腔填塞；另1例產后子宮內翻的產婦為外院分娩后3 d產后出血（產后2 h內出血量為1 700 ml，產后24 h內出血量為2 600 ml，色新鮮有血凝塊，后持續緩慢出血，就診時共計出血量約3 400 ml）原因不明轉入本院，接診后超聲檢查診斷子宮內翻并立即開腹子宮切開復位。見表1。
共8例產婦子宮內翻手法復位成功，2例經手法復位失敗者行開腹子宮切開復位，所有產婦的子宮均成功保留。隨訪至2016年12月,其中有6例產婦再次妊娠分娩，無子宮內翻復發。
三、討論
1再議子宮內翻的現實意義
本研究報道了本院21年來產后子宮內翻的發生情況，前10年發生僅2例，而近11年發生8例，產后子宮內翻的發生率呈現上升趨勢。可能與近年來分娩數顯著增加，目前產科臨床工作繁忙，助產人員流動性大，低年資醫務人員多，缺乏臨床經驗，加之產程處理操之過急等有關。最新的大樣本量研究報道[3]，產后子宮內翻的發生率為2.9/萬；本研究中，產后子宮內翻的發生率為5.03/10萬，低于該水平；可能與本研究的數據僅來自1家三甲專科醫院有關，樣本量不夠大，未能體現地域性及不同級別醫療機構的實際情況。雖然子宮內翻發生率低，但其危險性高，須充分認識，研究報道6例產后子宮內翻產婦中1例死亡，認為與診斷處理延遲有關[4]。
2. 子宮內翻的病因及高危因素：
盡管有一定爭議，但以下子宮內翻的病因已明確：
（1）子宮頸擴張使得子宮壁脫出；
（2）一部分宮底或子宮壁自擴張的子宮頸口脫出。
既往認為，子宮內翻的高危因素包含子宮底肌肉發育異常或神經支配異常，子宮腔突然排空致壓力驟變，如雙胎、巨大兒、羊水過多、臍帶過短、臍帶纏繞、宮底部胎盤、產程延長等[5]；而近期的研究提出，子宮內翻的高危因素主要有兩點，即胎盤粘連或植入的年輕初產婦和醫源性的第三產程處理不當[6]。本研究中，有5例產婦發生子宮內翻前，有明確記錄為臍帶牽拉所致，其中2例因第三產程30
min時胎盤粘連未剝脫而行牽拉。因此認為，第三產程的規范處理甚為重要。臨床上為預防產后出血，建議積極處理第三產程，提倡“控制性臍帶牽拉”，但牽拉過度易導致子宮內翻，因此，處理要點強調：（1）勿隨意牽拉臍帶；（2）勿同時用力按壓宮底并過度牽拉臍帶；（3）仔細觀察胎盤剝離征象，再輕輕牽拉臍帶。另外，也有觀點認為，使用縮宮素引產或加強宮縮，同時又使用硫酸鎂者易發生子宮內翻，但單獨使用硫酸鎂非子宮內翻的危險因素。本研究中有2例產婦有使用前列腺素引產導致產程較快的誘因，有5例產婦有使用縮宮素加強宮縮干預產程的情況，因此，應重視產程處理中縮宮素的合理應用及應用后的護理和觀察。
3子宮內翻的早期發現
盡管子宮內翻有諸多高危因素，但往往難以提前預計其發生，需要及時識別。子宮內翻的典型表現為，娩出胎盤時鮮紅色出血（94%）、休克（39%）、心動過緩、疼痛，后3種表現考慮與子宮韌帶牽拉有關[7]。值得提醒的是，休克與出血量不成正比是重要的臨床信號，本研究中有4例發生產后出血同時出現休克，但3例的出血量均小于1 000 ml，因此，對產后出血不多但快速出現休克表現者，需警惕子宮內翻的發生。值得重視的是，臨床上經常將宮縮乏力性產后出血與產后子宮內翻相混淆，需及時鑒別。子宮內翻者的出血顏色多為鮮紅，腹部查體幾乎觸不到增大的子宮體，而陰道檢查可觸及內翻的子宮體；而宮縮乏力性產后出血者的陰道流血顏色常是暗紅，為陣發性出血，腹部可及增大的子宮體，子宮體質偏軟。子宮內翻的超聲檢查影像學表現為，子宮形態異常，呈“倒梨形”，無正常子宮底回聲，子宮頸擴張，子宮底從子宮頸陷入陰道，宮腔線消失，縱切面見子宮頸及部分陰道明顯擴張變薄，內可見子宮體樣回聲，而橫切面見子宮頸及陰道壁環繞于子宮體周圍，按壓后雙側卵巢與內陷子宮呈同步運動[8]。臨床上，除將子宮內翻誤診為產后出血外，還有可能將產后內翻的子宮誤診為較大的子宮黏膜下肌瘤，尤其是慢性產后子宮內翻；子宮黏膜下肌瘤蒂長者，經子宮收縮可將肌瘤排出子宮頸而懸于陰道中，婦科檢查盆腔內有均勻增大的子宮，如用探針自腫物周圍可探入子宮腔其長度與子宮大小相符，但也應注意較大肌瘤時偶可合并部分子宮壁翻出。
4. 胎盤未剝離的子宮內翻的處理
對于胎盤剝離后發生的子宮內翻,其處理相對簡單，重點是子宮復位，而對于胎盤剝離前發生子宮內翻的處理，目前尚存在一定爭議。有學者認為，應先行剝離胎盤，再予子宮復位處理，優點在于剝離胎盤后縮小的子宮相對容易通過原本已痙攣的子宮下段及子宮頸形成的縮復環，手法復位成功率高；但也有學者建議，先復位內翻的子宮，再行胎盤剝離，這種做法可減少因胎盤剝離后的子宮創面大出血而減少休克的發生。本研究有2例為胎盤未剝離即發生子宮內翻，均立即手法復位成功后，再行人工剝離胎盤處理，產后出血分別為450和600 ml，均未發生休克。當然，因病例數有限而無法對比兩種胎盤處理方式的結局，也無法給予肯定的觀點，但建議可根據子宮內翻發生與識別的間隔時間、子宮頸環的松緊度、麻醉的支持力度及產婦當時的生命體征而選擇個體化的處理。如子宮內翻發生的時間短，且被快速識別，或麻醉狀態下子宮頸環較為松弛，或產婦出血量偏多、生命體征不穩定者可建議先行復位，再考慮胎盤剝離；而發生時間較長、子宮頸環明顯攣縮，或生命體征穩定者，可考慮剝離胎盤后縮小子宮再行復位。
5產后子宮內翻的處理
產后子宮內翻處理的關鍵在于快速識別，全身綜合治療，立刻解除一切誘因，如立刻停止正在使用的縮宮素或操作，并快速復位內翻的子宮[9]。因此，診斷子宮內翻后，第一步處理為立即行復蘇，包括鎮靜、麻醉、開通靜脈通路、補液、交叉備血、輸血等，再進一步行子宮復位操作，具體包括：（1）手法復位，操作技巧在于手抵住內翻脫出的子宮體至陰道后穹隆后，再行子宮體復位，適于子宮內翻發生在短時間內、宮口尚松弛的狀態，最好在麻醉狀態下操作。本研究中，子宮內翻產婦手法復位的成功率為8/10，關鍵在于及時發現后的快速規范操作。（2）應用液體靜水壓脈壓差，灌注陰道后穹隆，即Alice鉗鉗夾暫時關閉陰道外口后，陰道內注入溫生理鹽水3～5 L，利用靜水壓復位子宮，適用于急性子宮內翻尚未形成子宮頸內口縮窄者的快速處理，一般可在3～5 min內復位[10]。（3）開腹手術：Huntington手術適于1、2度子宮內翻，對于不完全子宮內翻，在麻醉狀態下可不行子宮壁切開，而直接Alice鉗鉗夾子宮底肌層復位子宮，必要時可同時結合陰道操作以配合；Haultain手術行后壁縱切或Dobin手術即前壁縱切復位子宮，適于3、4度子宮內翻，子宮頸環已攣縮者，需切開子宮壁從子宮腔內將子宮底復位。需要強調的是，無論子宮復位是否成功，若發生嚴重產后出血繼發DIC、生命體征不穩定或亞急性、慢性子宮內翻已出現嚴重感染者，需行子宮切除術。本研究中，產后子宮內翻產婦的處理均及時，無一例行子宮切除。此外，復位后的處理在于防止復發，一般用紗布卷或水囊填塞宮腔，并予4%縮宮素靜滴8～12 h，并建議使用抗生素24～48 h[11]。有報道，手法復位子宮內翻的復發率為44%，但開腹手術者的復發率未見報道。本研究中無一例復發，與本院對此類產婦有較好的后續管理體系有關。目前，無證據提示子宮內翻產婦再次妊娠或分娩時易復發，本研究中隨訪6例產婦已再次妊娠并分娩，均未復發。
子宮內翻雖為少見病，卻可危及孕產婦生命。一半以上的子宮內翻為醫源性因素造成，因此，應做到規范第三產程的處理，減少可避免的產后子宮內翻的發生，以保障孕產婦的安全。
參考文獻：略
