肺部腫瘤和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是心胸外科常見的兩大類疾病，隨著這兩種疾病的發病率逐漸增高，肺部腫瘤同時合并冠心病的患者也越來越多。同期行肺癌手術和冠狀動脈搭橋術（coronary artery bypass grafting，OPCABG）的手術風險大，麻醉管理特殊。本文報道2例同期行肺癌手術和冠狀動脈搭橋術患者的麻醉管理。
1病例報告
病例1：女性，79歲，體重51kg，身高151 cm，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ級。因胸悶查體發現右肺上葉腫瘤，擬行右病肺切除術。既往有高血壓病史、糖尿病史。入院后心電圖示V1~V3導聯ST段壓低，考慮心肌缺血。進一步行冠脈造影顯示左前降支近端狹窄90%，右冠狀動脈后降支狹窄75%。診斷右肺部腫瘤合并冠心病。擬行OPCABG+肺癌手術。
患者入室后常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度和腦電雙頻指數。建立外周靜脈通路。局麻下建立有創動脈壓監測。麻醉誘導采用力月西5mg；舒芬太尼60μg；羅庫溴銨60mg。誘導后插入左側雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡下確定雙腔支氣管導管位置；機械通氣通氣參數為：潮氣量6ml/kg~8ml/kg，通氣頻率12次/min，I：E1：1.5，吸入氣中的氧濃度分數60%，維持呼氣末二氧化碳分壓35mmHg～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）；單肺通氣時FiO2調整為80%～100%。
行右頸內靜脈穿刺，置入三腔中心靜脈導管，監測中心靜脈壓。監測鼻咽溫度。麻醉維持采用異丙酚5mg·kg-1·h-1。舒芬太尼間斷靜脈注射總量為150μg；右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1；間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。
術中監測血氣電解質并維持正常范圍。手術行正中切開胸骨，采用常溫、非體外循環下OPCABG，肝素用量1.5mg/kg，左前降支與左乳內動脈吻合，后降支采用大隱靜脈搭橋。搭橋過程中采用硝酸甘油0.3μg·kg-1·h-1擴張冠脈血管，根據血壓情況采用多巴胺3μg·kg-1·h-1～5μg·kg-1·h-1維持血壓，必要時間斷靜脈注射新福林40mg維持血壓穩定。
搭橋完畢后用魚精蛋白中和肝素[魚精蛋白：肝素=（1.0～1.5）：1]。監測激活全血凝固時間值延長小于術前對照值20%。肺部腫瘤的處理采用相同切口打開患側胸膜，撐開胸骨暴露肺葉，行右肺上葉楔形切除并行淋巴結清掃。手術時間166min，失血量300ml，尿量500ml，輸液量1500ml。術后更換單腔氣管導管送入重癥監護室（ICU）。術后第2天早上拔除氣管導管。術后第3天回普通病房，術后第8天順利出院。
病例2：男性，66歲，體重70kg，身高172 cm，ASA分級為Ⅲ級。因胸部不適，胸部CT檢查發現左肺上葉腫瘤收治入院，擬行左病肺切除術。術前心電圖示ST段壓低，行運動平板檢查顯示陽性，進一步行冠脈造影顯示左前降支97%狹窄，右冠中段85%狹窄，回旋支90%狹窄。診斷左肺部腫瘤合并冠心病。擬行OPCABG+肺癌手術。
常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數。建立外周靜脈通路。局麻下建立有創動脈壓監測。麻醉誘導采用力月西5mg，舒芬太尼70μg，維庫溴銨8mg。誘導后插入右側雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡下確定雙腔支氣管導管位置，機械通氣參數參照病例1。
右頸內靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導管，監測中心靜脈壓和鼻咽溫度。置入漂浮導管行連續心排量、心指數、體循環阻力、肺循環阻力和混合靜脈血氧飽和度監測。麻醉維持采用異丙酚TCI，血漿靶濃度為2mg/L；舒芬太尼間斷靜脈注射總量為150μg；右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1；1%七氟醚吸入；間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。
術中監測血氣電解質并維持正常范圍。手術行正中切開胸骨，采用常溫、非體外循環下OPCABG，肝素用量1.5mg/kg，左前降支與左乳內動脈吻合，右冠狀動脈和回旋支采用大隱靜脈搭橋。搭橋過程中采用硝酸甘油0.3μg·kg-1·h-1擴張冠脈血管，根據血壓情況采用多巴胺3μg·kg-1·h-1~5μg·kg-1·h-1和去甲腎上腺素0.01μg·kg-1·h-1~0.02μg·kg-1·h-1，必要時靜脈注射新福林40mg維持血壓。搭橋結束后魚精蛋白中和肝素[魚精蛋白：肝素=（1.0~1.5）：1]。
監測ACT值延長小于術前對照值20%。肺部腫瘤的處理采用相同切口打開患側胸膜，撐開胸骨暴露肺葉，行左肺上葉切除并行淋巴結清掃。手術時間365min，失血量600ml，尿量2400ml，輸液量4700ml。術后更換單腔氣管導管送入ICU。術后第2天早上拔除氣管導管。術后第3天回普通病房，術后第10天順利出院。
2討論
冠心病合并肺部腫瘤的患者常常面臨3種治療選擇：①肺癌手術前處理冠心病：由于冠心病術后需抗血小板或抗凝治療1月至1年，再次肺部手術時面臨出血危險，對于惡性腫瘤可導致早期手術時機的錯失。②肺癌手術后處理冠心病：雖然盡早處理了肺部腫瘤，但圍術期低氧、各種心律失常、甚至心跳驟停的高發生率可能導致致命性心肌梗塞等嚴重心血管事件。③冠心病和肺癌手術同期進行：最大限度避免了上述缺點，但由于手術復雜、難度大，術中對心肺功能的影響明顯增大，因此增加了圍麻醉期管理的難度。
全麻聯合硬膜外麻醉可以提供圍術期完善的硬膜外鎮痛、增加患者的舒適度、改善通氣功能。然而這類患者應充分考慮硬膜外阻滯的得益和風險。由于心臟搭橋前常規應用肝素抗凝，同時心臟搭橋過程中可能存在緊急輔助體外循環的可能，因此硬膜外阻滯并非首選。本組2例患者均選擇全身麻醉，麻醉誘導采用了對血流動力學影響更小的藥物組合（咪達唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨或維庫溴銨），此類患者在麻醉誘導時以維護血流動力學穩定為目標，防止血壓、心率過大的波動。特別是冠心病嚴重的患者麻醉誘導首選溫和的麻醉藥物和緩慢的給藥速度。麻醉維持均采用靜脈或靜吸復合既有利于充分發揮異丙酚良好的血壓控制，又有利于發揮吸入麻醉良好的麻醉深度控制。
2例患者均采用右美托咪定小劑量連續靜脈輸注輔助麻醉，可降低全麻藥用量，控制心率，同時改善微循環灌注。第2例患者采用了更全面的血流動力學監測。雖然肺動脈導管指導圍術期血流動力學監測是否可以改善重癥患者的結局仍然未明確，但第2例患者ASA分級高于第1例患者，冠脈病變更多，手術時間也更長。
本組2例患者均采用正中胸骨切開，先行搭橋手術，在相同切口下再行肺切除手術。由于手術肺暴露困難，增加了肺切除的技術難度，特別是左下肺手術，不但有心臟阻擋，同時心臟搭橋后的橋血管可進一步影響手術的進行。2例患者的實踐顯示雙腔支氣管導管能很好地運用于此類患者。肺隔離時常規在纖支鏡明視下進行，確保肺隔離的效果，減少盲目調整的次數。圍術期液體管理也具有挑戰性。
肺切除術患者為了預防肺水腫、術后低氧、肺損傷的發生，常采用限制液體策略，而搭橋過程中限制液體可加重血流動力學的不穩定，應根據手術各階段特征采用不同的液體策略。搭橋期維持合理的容量，避免容量的不足；肺切除期采用合理的限液策略，既防止肺水增加，又防止容量不足導致低血壓。術后帶管回ICU繼續呼吸支持，既可維持良好的氧合，又可減少全身氧耗，維持穩定的血流動力學，直到患者自然蘇醒。
總之，非體外循環下OPCABG同期行肺癌手術患者圍術期管理復雜，術中涉及到循環和呼吸的大幅度變化以及隨之而來的內環境和氧供需失衡的改變。因此，對于這類患者的圍術期管理不但需要有豐富的心肺管理知識和經驗，還需要有良好的麻醉技能操作團隊。