張愛華：讓透析患者有尊嚴地活著

最新數據顯示，截至2021年12月，我國現有透析總人數近88萬人，相較于2020年新增約18萬人，躍居世界榜首。

“從前是透不起的，自2012年國家將尿毒癥等12類大病納入保障和救助試點范圍后，個人的自費負擔極大減輕，更多的腎臟病患者有機會接受透析治療。但在推廣腹膜透析、創新透析技術和提高患者生存質量方面，透析治療還有很長的路要走。”近日，首都醫科大學宣武醫院腎科主任張愛華在接受《醫學科學報》采訪時表示。

 血液透析患者數量遠超腹膜透析

目前，我國成年人慢性腎臟病的患病率約為10.8%，估計患病總人數超過1億人。慢性腎臟病分為1～5期，通常病情達到5期，糖尿病腎臟病患者腎小球濾過率在15ml/min以下、非糖尿病腎臟病患者腎小球濾過率在10ml/min以下需要進行透析治療。

“但這一標準并不絕對，啟動透析治療的時機主要依據患者全身總體狀況，并結合腎小球濾過率。”張愛華表示，如果患者狀況良好，沒有營養不良、惡心嘔吐、胸悶和憋氣、水腫等容量超負荷或嚴重高鉀血癥，可在腎小球濾過率為6ml/min左右再進行透析；但糖尿病腎臟病患者若出現利尿劑治療無效的心力衰竭、高度水腫等癥狀體征，即使腎小球濾過率在15ml/min以上，也可能需要進行透析。

血液透析和腹膜透析是兩種主要的透析方式。血液透析人力、空間、機器設備投入成本高，頻率為一周三次，一般適合自我管理能力較差、體重過大、腹腔腸粘連嚴重、做過疝氣修補術或腫瘤切除術的腎臟病患者。

“血液透析技術失敗率較低。由于在醫院進行，醫護人員能嚴格管理患者，及時發現和糾正各種并發癥，保證其生存質量。”張愛華說。

腹膜透析更適合糖尿病、腦出血、消化道出血、肝硬化、心血管疾病等合并腎臟病的患者，以及兒童、體重較輕和自我管理能力較好的患者。“腹膜透析居家就能進行，而且費用更低，為邊遠地區的患者節省了頻繁來往醫院的時間和支出。”張愛華說。

當前，我國六七成的透析患者同時適合血液透析和腹膜透析，但實際情況卻是，血液透析患者的數量約是腹膜透析患者的六倍，腹膜透析的有效性還未獲得社會的廣泛認同。

“腹膜透析要求無菌操作，這對患者而言有一定難度。另外腹膜透析時，患者毒素始終保持較為平穩的偏高水平，不像血液透析會呈現出‘透前高、透后低’的鋸齒狀。這兩點都易使公眾形成腹膜透析不如血液透析效果好的偏見。”張愛華說。

但實際上，在規范診療的前提下，血液透析患者和腹膜透析患者的生存質量并無差距。腹膜透析更需要慢病管理的理念，這既包括患者的自我管理，也需要醫護人員的隨訪管理。“透析患者是社會的弱勢群體，他們中大多數家庭并不富足，尤其是在地廣人稀的西部地區，腹膜透析為他們提供了一個性價比更高的選擇。”

多學科全方位管理透析患者

截至2021年底，血液透析患者的平均透析齡達50.9個月，相比2011年增加了19.1個月；腹膜透析患者的平均透析齡達50.3個月，相比2011年增加了20.4個月。

患者透析齡明顯增長，生存時間顯著延長，張愛華將其歸因于中國國力的增強、醫保政策的廣泛覆蓋、透析技術的提升、醫務人員診療水平的提高和患者教育及管理理念的提升。例如血液透析的透析液從古老的醋酸鹽透析液發展為生物相容性更好的碳酸氫鹽透析液；配制方式由醫院藥劑科或腎科醫生手工配置發展為醫療器械廠家專業提供，使透析液的純凈度不斷提高，患者也免受長期的細菌內毒素污染。

在透析器方面，從前的低通量血液透析器發展為高通量的透析器，并聯合血液灌流、血液濾過、血液透析濾過等多種凈化方式，使清除的尿毒癥毒素譜從過去單一的小分子毒素，擴大到低中大分子毒素，有效減輕了中大分子毒素潴留導致的各種毒性，減少了淀粉樣變性等問題的發生。

“客觀而言，血液凈化技術和終末期腎病患者的并發癥管理的確取得了長足的進步，但仍存在一些問題。”張愛華指出，目前透析設備的國產化率仍然較低，還需加大研發力度，提升透析器的生物相容性。另外，應建立多學科團隊對透析患者進行全方位管理。

張愛華在腎臟病前沿論壇上發表講話。

“一個完善的透析中心應當由醫生、護士、營養師、康復師、心理咨詢師等人員組成。但現在，我們只有醫生和護士。雖然我們也為患者進行營養評估、康復治療和心理疏導，但專業的事情應當交給專業的人，這樣團隊才能各展所長，形成最大合力。”張愛華坦言，透析患者大多面臨失業、經濟貧困、缺少腎源、疾病無法治愈等現實問題，“情緒異常、抑郁、焦慮、存在暴力傾向和認知障礙的人非常多”。

去年12月，中國人體健康科技促進會成立了血液凈化專業委員會，張愛華當選為主任委員。接下來，她將和專委會成員共同籌備年會，并根據不同專題設計分會場，以供成員充分交流該領域的熱點與難點。同時，專委會將編寫慢性腎臟病的認知功能障礙和卒中臨床實踐指南，多中心驗證非心臟外科手術急性腎損傷的術前預警評分，并通過專家幫扶、培訓班等形式推廣標準化、同質化的腹膜透析。

醫學需要一輩子的努力

學醫是張愛華很篤定的事情，但到底做臨床還是干科研，張愛華迷茫過。

父母說，不認真的人做不了好醫生，而她是一個認真的人；父母也說，不會和人打交道做不了好醫生，而她講話邏輯清楚、通俗易懂。愛人說，她面對患者極富耐心，會是一名稱職的醫生。

張愛華心想，做科研，失敗是家常便飯，沒有99次的失敗，就換不來第100次的成功。但做醫生卻要爭取100%的成功，因為每一次失敗都可能意味著一個生命的消逝。比起科研有點看不見摸不著的成就感，她更想獲得全力以赴救治患者的滿足感。

張愛華和團隊成員討論患者治療方案。

“醫生這個職業真的很考驗人，為了讓患者活下來，我傾盡自己最大的努力，但即便如此，有時依然挽救不了他們的生命。”張愛華說，過去每當這種情況發生，她都會連續好幾個晚上失落難眠。如今隨著閱歷增加，她也漸漸學會了自我調整。“現在我回憶整個救治過程后，如果沒有發現有什么遺憾，也就坦然了。”

但“坦然”不等于冷漠，張愛華承認，患者病情發展的好壞確實主導著醫生的情緒波動。就像她出門診，如果所有的患者病情都樂觀，她的心情也會大好。但若一上午碰到幾個治療不理想的患者，她還是會有挫敗感，甚至吃不下午飯。“但這不會動搖我對醫學事業的熱愛。”

張愛華也是這么教育自己的學生，她希望朝氣蓬勃的醫學生們能牢記三“心”。一為熱心，熱愛醫學事業、熱愛醫生、熱愛患者，“沒有熱心，做醫生容易半途而廢，對待患者會缺少同情”；二為細心，無論是臨床上觀察患者的病情進展，還是科研中發現特殊現象和規律，都容不得一絲馬虎；三為恒心，沒有什么事業能一蹴而就，尤其是醫學，更需要從業者終身學習。 

“選擇醫學這條路，就意味著要付出一輩子的努力，才能對得起患者和家屬的信任。”張愛華目光堅定地說。（受訪者供圖）

名醫簡介

張愛華：主任醫師，醫學博士，教授，博士生導師。現任首都醫科大學宣武醫院腎科主任、大內科主任，中國人體健康科技促進會血液凈化專委會主任委員，中國醫師協會腎臟內科醫師分會委員，北京康復醫學會腎臟康復專業委員會副主任委員，中國老年腎臟病聯盟主席，共承擔國家自然科學基金委課題 4 項，原北京市衛計委項目 1 項，北京市教委 - 北京市自然基金聯合重點項目 1 項。