瘧疾防控：一場與耐藥性的賽跑

　　如果我們只顧著往前走，而不實施后續監測，那我們就有重復以前所有錯誤的風險。

在馬里東南部的一個村莊里，一位母親正在向嬰兒喂食預防瘧疾的藥物。

　　在馬里的9月，Louka Coulibaly站在一個混凝土建筑的陰影下，對十幾個男人和女人進行指導。Coulibaly是當地的醫療主管，他分發了很多尼龍背包，里面裝有藥袋、塑料杯、瓷研缽和研杵。中午，人們將這些背包裝起來，回到各自的村莊。

　　第二天，他們和該地區大約1400名衛生工作人員將會在公共場所設置攤點。他們會混合和搗碎這些藥，在杯中將其溶于水，然后將這些苦澀的液體交給16.4萬名兒童。

　　這份努力是一項廣泛活動的一部分，該活動旨在通過向非洲兒童提供通常用于治療瘧疾的藥物來預防這種疾病。來自馬里、多哥、尼日利亞和塞內加爾等國家的將近120萬健康兒童在雨季(7月到11月)接受了這些藥物。

　　這些國家的政府正在部署這種藥物干預，該行動被稱為季節性瘧疾化學預防(SMC)，美國、聯合國、藥物救助組織無國界醫生(MSF)都會向其提供資金支持。

　　在預防瘧疾的措施中，抗瘧疾藥物的使用由來已久。不過，公共衛生官員長期指導瘧疾流行地區的人們避免服用預防性藥物，部分原因是擔心很多人長期服用該藥物會導致瘧原蟲對其產生耐藥性。

　　這種風險尚未消失。事實上，科學家非常希望SMC可以推進全世界范圍內的藥物預防。但沒有人知道這一目標何時會實現，或許至少需要5年。屆時，SMC將有能力阻止880萬的病例發生以及每年8萬的死亡病例。

　　“生活是一場冒險。”在MSF負責訓練當地衛生人員的馬里人Coulibaly說，“如果你不冒險，就不會贏。”

　　“SMC是可行的。”MSF瘧疾化學預防技術顧問Estrella Lasry表示，“但是它需要組織、一系列的步驟和金錢來支持它。”

　　背離初衷的嘗試

　　以前在大規模瘧疾化學預防方面的努力提供了經驗教訓。20世紀50年代，英國殖民醫學服務中心的瘧疾研究員David Clyde向坦桑尼亞的村民提供過藥物乙胺嘧啶。當時，乙胺嘧啶可以強效治療瘧疾。然而，使用該藥物后，最初瘧疾患病率下降，5個月后，該藥物對37%的感染病例失效。8年后，瘧疾對乙胺嘧啶的耐藥性散布開來：最初使用藥物的村莊之外方圓25公里的區域中，高達40%的感染病例對乙胺嘧啶沒有反應。

　　20世紀60年代的嘗試帶來了更大的教訓：科學家試圖向食鹽中添加藥物氯喹。但是當這些食鹽在圭亞那和巴西上市后，由于氯喹會引起皮膚瘙癢，而人們只選擇符合口味的食鹽，致使很多人體內只含有少于治療水平的藥物，這不足以減少瘧疾，卻足以使瘧原蟲產生耐藥性。“這場食鹽的戰役是一場災難。”美國馬里蘭大學醫學院的瘧疾學家Christopher Plowe如是說。

　　第二次機會

　　馬里的巴馬科大學瘧疾學家Alassane Dicko在2001年時還是Plowe實驗室中的一名研究生，當時他開始認真思考如何重振化學預防。

　　Dicko認為，那些耐藥性尚未普遍的地區可以使用老的抗瘧藥物。他希望通過季節性地讓那些未感染的兒童使用混合藥物，從而避免一些過去犯過的錯誤。在混合藥物下，瘧原蟲需要突變才能生存。而這些突變是有代價的，因此在旱季移除藥物的一些選擇性壓力，可以使那些對治療仍敏感的寄生蟲勝過那些有耐藥性的寄生蟲。

　　Dicko建議使用周效磺胺和乙胺嘧啶的混合藥物(被稱為SP)，科學家認為該藥物在長期內將相對安全。2002年，他的團隊在馬里的鎮定劑對照實驗中使用SP為130名兒童治療了兩個月，瘧疾病例減少了68%。

　　其他西非科學家也緊隨其后，包括塞內加爾研究員Badara Cissé與其博士導師——倫敦衛生和熱帶醫學院的瘧疾學家Brian Greenwood。2008年比爾與梅琳達·蓋茨基金會向其提供了450萬美元的資金，Cissé和同事開展了一項尚未發表的為期3年的研究SP與藥物阿莫地喹的臨床試驗。他們治療了將近20萬名10歲以下的兒童，并發現與對照組相比，其瘧疾患病率減少了83%。其他非洲國家的小型試驗也有相似的結果。

　　緩慢的進程

　　SMC實施的阻力來自人們對耐藥性的憂慮。不過2012年，SMC最終贏得了大多數官員的支持。科克倫協作組織分析了塞內加爾、馬里、布基納法索、加納和岡比亞等國的試驗結果，進而得出結論稱，SMC可以阻止瘧疾季節性暴發地區超過3/4的病例。在試驗中，寄生蟲耐藥性和免疫力降低等副作用的跡象都是極小的。預防瘧疾的成本比治療費用小得多。每名兒童每月的化學預防費用是1.5美元。2012 年11月，WHO發布了SMC實施綱略，使各國可以從國際組織申請資金。

　　然而，實施計劃面臨很大挑戰。塞內加爾國家瘧疾控制項目的藥品采購負責人Mamadou Lamine Diouf稱，從7月和8月開始，每個月計劃應有將近60萬名兒童得到藥物。不過他和負責藥品費用的美國機構低估了將老式藥物制成新藥所耗費的時間。到 11月初，衛生人員僅為5.3萬名兒童提供了藥物。“我們在邊做邊學。”Diouf稱，“現在我們知道如果不控制好這條長供應鏈，什么都不可能實現。”

　　除此之外，研究人員需要持續關注寄生蟲的耐藥性是否在增加。為使這場戰役獲得長久的效果，化學預防產生的作用必須要比寄生蟲獲得耐藥性的速度更快。支持者希望這些治療可以在未來幾年中摧毀大多數瘧原蟲，降低感染率，并在其耐藥性開始蔓延時仍保持低感染率。

　　華盛頓衛生政策智庫——疾病動態、經濟和政策中心主任Ramanan Laxminarayan對此持懷疑態度。他預測，這種不完美的計劃實施將不會取得臨床試驗的那種效果，而最終瘧疾還會卷土重來。

　　倫敦衛生和熱帶醫學院的瘧疾研究人員Paul Milligan稱，重要的是，資助機構必須支持后續評估，以關注所產生的意想不到的影響。“如果我們只顧著往前走，而不實施后續監測，那我們就有重復以前所有錯誤的風險。”Milligan提醒道。