科學家呼吁全球合作治理耐藥危機

　　全球消滅天花等事件證明一個應對公共健康威脅的國際機制是可以起到作用的。我們必須進行嘗試，否則抗生素藥物所獲得的健康成果可能會因此消失。

發展中國家不受管制的藥物銷售造成抗生素耐藥性的增加

　　上個月，世界衛生組織（WHO）制作了一張抗生素耐藥性的全球地圖，警告稱一個“后抗生素”的世界可能很快會成為現實。然而從某些方面來看，它已經到來了。

　　曾經有救命效果的藥物現在毫無作用。氯霉素曾是醫生治療傷寒的首選藥物，如今在世界很多地方已經無效了。廣泛耐藥結核（TB）株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和多藥耐藥大腸埃希菌等都是公眾健康的嚴重威脅。每一類抗生素所對應的細菌耐藥性不斷增加，抗病毒、抗寄生蟲和抗真菌藥物也是如此。

　　情況可能變得更糟：常規醫療、外科手術、癌癥治療、器官移植和農業產業化等都不能缺少抗菌藥物；而且許多傳染人類和牲畜的疾病目前都依賴于一兩種藥物。

　　耐藥性在全世界傳播著。MRSA已經跨越了兩大洲，TB、瘧疾、HIV病毒和肺炎球菌等耐藥菌株也是如此。眾多耐藥性瘧疾菌株已經從東南亞蔓延到了非洲。

　　到目前為止，國際上的反應是無力的。WHO在上個月才接受抗生素耐藥性可能屬于國際衛生條例中的事項。該條例關于抗生素耐藥性內容的擴展將使196個簽約國對耐藥性暴發進行有效檢測與及時報告。

　　更好的檢測是必不可少的，但它并不會提供解決方案。許多人呼吁對過去20年里產生的抗生素耐藥性采取行動，但進展很小。

　　英國愛丁堡大學免疫、感染與進化中心傳染病流行學教授Mark Woolhouse和英國倫敦威康信托基金會主任Jeremy Farrar都認為，WHO錯過了在迫切需要有所作為時起到領導作用的機會。

　　Woolhouse和Farrar指出，現在需要的是對耐藥性的根源采取堅定和協調的行動。所謂耐藥性的根源，即抗菌藥物的濫用以及新藥開發不足和缺乏替代品。因此，必須實施一定的指導方針來改善現有藥物的使用情況；科學和商業界需要激勵和更好的監管環境用以開發新的藥物與方法。

　　Farrar稱，需要建立一個類似于政府間氣候變化專門委員會（IPCC）的機構來搜集信息，并敦促政府和利益相關者制定相關政策。

　　使用與濫用

　　盡管各種微生物都進化形成了耐藥性，但耐藥菌是目前最不令人擔心的。抗生素處方政策最嚴格國家和地區（斯堪的納維亞半島和荷蘭）的微生物耐藥率最低并不是巧合。但在大多數發達國家，抗生素的臨床使用并沒有下降，盡管其頻繁要求減少過度使用。

　　在收入不斷增加的發展中國家，抗生素消費勢頭強勁；在2005年到2010年，相對昂貴的抗生素的消費在印度翻了5番，在埃及也增長了3倍。這種增長是由抗生素不受管制的柜臺銷售造成的。

　　在美國，人群中抗生素的使用與農場動物使用抗生素作為生長促進劑有關。2006年，歐盟禁止將抗生素作為生長促進劑使用，但情況并未得到改善。隨著農業產業化的發展，特別是在亞洲，動物抗生素的使用將持續增長。

　　Woolhouse和Farrar認為，減少耐藥性需要跨部門的協調。醫生、藥劑師、獸醫、患者和農民都對抗生素的過度使用有所貢獻。

　　不過，在醫院、門診或農場改變使用抗生素的做法很不容易。因此，責任在于那些抗生素的主要生產和使用國，尤其是美國、歐盟國家、印度和中國，它們應出臺相關政策以促進最佳行動。

　　目前，國家層面的努力是不調和與不連貫的。去年，英國發布了一項5年的戰略計劃，但并沒有新的資金投入。越南試圖通過其VINARES項目對抗耐藥性，不過大多數國家并沒有這樣的項目。美國仍在討論如何減少動物中生長促進劑的使用。區域倡議，如歐盟抗生素耐藥性監測網絡，還尚未在其他地方復制。現在針對抗生素使用進行的控制措施往往實施力度很弱，或者僅停留在自愿性指南的層面上。

　　天然的進化機制

　　如今使用的大部分抗生素——從青霉素到碳青霉烯類抗生素——都起源于土壤。很久以前，在被用作藥物之前，土壤中的微生物可以產生抗生素，細菌進化出可抵御這些天然化合物的耐性。這一過程已經持續了幾十億年。

　　20世紀40年代，人類開始在工業規模上生產抗生素。現在，全球每個小時能生產20噸抗生素，每年創造產業價值超過300億美元。Woolhouse和Farrar指出，人類現在與生物進化之間存在一場競賽；隨著新抗生藥物的推出，通常在幾年內微生物就會產生相應耐性。

　　在1983年到1992年期間，美國食品藥品監督管理局批準了30種新抗生素。從2003年到2012年，這一數字僅為7。為什么會出現這樣的情況呢？因為對于投資抗生素藥物開發的商業部門來說，它們面臨很少的激勵機制以及太多的監管障礙。藥物開發是有風險的，抗生素產生的收入比不上慢性疾病藥物。制藥企業發現在其他疾病上的研究具有更好的投資回報率。

　　全球策略

　　Woolhouse和Farrar認為，在許多方面，抗生素耐藥性與氣候變化相似。它們都是在全球范圍內進行的過程，且人類對其形成有很大的責任。而且在反微生物耐藥性方面，與解決氣候變化問題相同，一個國家的做法會影響其他國家。

　　一個關鍵的區別是，在氣候變化中，不通過燃燒化石燃料產生能量的技術是存在的，而且投資與激勵措施將使其實際可行。然而抗生藥物的替代品仍是實驗性的，迫切需要進行更多的實驗以及產業、學術界和政府付諸努力為其擴展市場。

　　減少二氧化碳的排放也是被國際公認的目標。而關于減少抗生素使用卻沒有全球目標，人們對如何解決該問題也沒有真正的理解。Woolhouse稱，人們甚至不知道，什么水平的抗菌藥物使用是可以長期持續的。

　　人為原因產生氣候變化所造成的威脅促進了1988年IPCC的建立。盡管存在局限性，但該委員會可以說是史上最成功的嘗試，可以通過科學共識促使形成全球政策和實踐。

　　Woolhouse和Farrar稱，他們相信，類似的全球性策略應該用于解決公共健康問題。需要一個強有力的機構收集數據，鼓勵政策完善，并促進替代藥物的開發。抗生素耐性的國際委員會（IPAMR）必須建立在最好的科學和更好的行動強制性的基礎之上。

　　從一開始，IPAMR必須迅速制定議程，包括確定關鍵的信息鴻溝以及解決方案，評估可行的短期與長期的解決方案，評估實施障礙，并設置持續控制致病性微生物的路線圖等。為了實現目標，IPAMR需要各領域的專家，包括臨床醫學和獸醫學、流行病學、藥理學、微生物學、衛生經濟學、國際法律與社會科學等。它需要政府、包括WHO和世界貿易組織等在內的各機構提供技術、資金、產業和政治支持。它還需要強大的、獨立的領導。

　　創立有效的IPAMR將是一個艱巨的任務，但是全球消滅天花等事件證明一個應對公共健康威脅的國際機制是可以起到作用的。Woolhouse和Farrar稱，必須進行嘗試，否則抗生素藥物所獲得的健康成果可能會因此消失。