同樣的組織病理，為什么生存期大不相同？

　　《2016世界衛生組織（WHO）中樞神經系統腫瘤分類》首次針對CNS腫瘤在組織學分型基礎上增加了分子分型來分類。從而建立了分子時代CNS腫瘤診斷的新概念，神經膠質瘤作為最常見的原發性中樞神經系統腫瘤，分子分型對其診斷治療有著很重要的意義。

　　以下是北京協和醫院神經外科提供的兩例病例，分子病理在患者的鑒別診斷、臨床分型、預后判斷及治療選擇都起到了重要作用。

　　分子病理診療與傳統病理有哪些區別和聯系？

　　馬文斌：我舉兩個病人的例子，一位是2007年入院治療的53歲男性，已有半年時間的記憶力下降狀況，并于入院前3天內伴隨突發劇烈頭痛，術前CT可見點狀鈣化灶，術后組織病理顯示是WHO Ⅲ級的腦膠質瘤（間變少突膠質細胞瘤）。緊接著我們為他做了分子病理檢測，發現他有三項指標陽性：MGMT啟動子區甲基化、IDH基因突變、以及1p／19q染色體聯合缺失。這些分子指標提示，患者對放化療敏感，而且生存期較長。后來我們對患者進行放療+輔助化療，效果非常好，患者至今仍處于病情穩定狀態。

　　另一個例子就不那么令人喜悅，是2015年入院的一位43歲女性，入院前已有9個月的陣發性恐懼感及兩周的乏力和惡心癥狀，術后組織病理顯示，同樣是WHO Ⅲ級的腦膠質瘤（間變性星形少突細胞瘤）。我們同樣為她做了分子病理檢測，發現上述剛提到的三項指標均為陰性，TERT基因啟動子區突變，這一指標陽性。這提示患者對放化療不敏感，且病程進展迅速，生存期較短。后來同步放化療一個月后，果然在術后四個月時患者病灶復發，2程輔助化療后，術后六個月時患者頭痛開始加重。

　　從這兩個例子我們能看出，分子病理對疾病的鑒別診斷、臨床分型、預后判斷、治療選擇等，都有非常重要的意義。今年，目前國際權威指南《2016世界衛生組織（WHO）中樞神經系統腫瘤分類》也首次針對CNS腫瘤在組織學分型基礎上增加了分子分型來分類，從而建立了分子時代CNS腫瘤診斷的新概念。

　　提到的其他分子標志物又有哪些作用呢？

　　馬文斌：MGMT啟動子區甲基化：可預測III、IV級膠質瘤患者是否能從烷化劑化療中獲益；1p19q聯合缺失：可將有無 1p19q 染色體雜合性聯合缺失作為評估低級別膠質瘤風險級別的指標之一，并將其作為III級間變性膠質瘤分型的標志物。攜帶1p19q聯合缺失的膠質瘤形態學通常為少突膠質細胞瘤，預后較良好，具有更長的生存期，并對放療和化療都比較敏感；

　　IDH1/2基因突變和TERT啟動子點突變：IDH基因和TERT基因的作用就更多了，可將有無 IDH1/2 基因突變作為評估低級別膠質瘤風險級別的指標之一。攜帶IDH1/2突變的患者為低風險。

　　IDH1/2和TERT啟動子區點突變聯合定義了膠質瘤的分子分型

　　其用于預后：只攜帶TERT突變的IV級膠質母細胞瘤（原發）或III級間變性膠質瘤，預后不良；只攜帶IDH1/2突變的膠質瘤多呈現星形細胞形態，生存期較長；同時攜帶TERT和IDH1/2突變的膠質瘤多呈現少突神經細胞形態，預后最為良好。

　　其用于治療：IDH突變的惡性星形膠質細胞瘤患者更適合手術切除，且全切除可延長生存期（neuro-oncology 2013）；IDH突變的膠質母細胞瘤同步放化療療效優于無IDH突變的膠質母細胞瘤（neuro-oncology 2014）；

　　潛在藥物：包括膠質瘤在內攜帶IDH1突變的高級別實體瘤受試者口服AG-120臨床研究（clinicaltrial.gov）；攜帶IDH1突變的復發II級膠質瘤患者入組腫瘤特異性肽疫苗的安全性和免疫原性研究（clinicaltrial.gov）。