雙乳切除降低對側乳腺癌風險，但不提高生存率

　　·“這似乎是一個悖論。如果你患上對側乳腺癌，死亡風險會上升。但（使用雙側乳房切除術）預防它，也并不能提高你的存活率。”

　　當地時間2024年7月25日，一項發表于《美國醫學會雜志：腫瘤學》（JAMA Oncology）的研究分析了乳腺癌三種手術方式后復發率和死亡率的數據。結果表明，接受雙側乳房切除術的女性患者的對側乳腺癌風險顯著降低，但其死亡率與其他手術方式相近；另一側乳房患上乳腺癌（復發轉移）的女性死亡風險提高了四倍，但尚不清楚導致這一結果的原因。

　　作為全球女性癌癥發病率最高的疾病，乳腺癌幾乎占據了女性癌癥病例的四分之一和癌癥死亡人數的六分之一。根據美國疾病控制與預防中心（CDC）的數據，2021年美國女性乳腺癌新發病例達到272454例，而2022年有42211名女性死于乳腺癌。在中國，乳腺癌同樣是女性最常見的癌癥之一。2019年，中國乳腺癌新發病例數為375484例，死亡病例數為96306例，其中女性占比分別為98.11%和97.08%。

　　乳腺癌是一種起源于乳腺組織的惡性腫瘤，主要分為導管癌和小葉癌，可以通過淋巴系統和血液擴散到身體的其他部位。其發病機制涉及多種因素，包括遺傳因素（如BRCA1和BRCA2基因突變）、激素水平（如雌激素和孕激素）、生活方式因素（如飲食和體重）等。在臨床表現方面，乳腺癌可能包括乳房腫塊、乳頭溢液、皮膚凹陷或變厚、乳房疼痛等現象，早期乳腺癌可能沒有明顯癥狀，通常通過篩查發現。

　　針對這一疾病，醫學界有三種常見的手術方式：部分乳房切除術（只移除腫瘤及部分周圍組織的簡單手術）、單側乳房切除術（只移除受影響的乳房，其目的是防止癌癥在同一乳房復發）、雙側乳房切除術（防止癌癥在任一乳房再次發生）。

　　非營利性網站Cancer Commons在2015年的一篇文章顯示，部分乳房切除術一直是乳腺癌的常規手術治療方法，在1990年代中期成為主流。在1990-1995年間，約60%的I期乳腺癌患者選擇了這種手術。與此同時，單側乳房切除術的使用率也有所上升，而雙側乳房切除術的選擇也從1998年的2%增加到2011年的12.3%。這種變化反映了患者對手術選擇的不同偏好和心理需求，例如對癌癥復發的擔憂和減少隨訪檢查的焦慮。

　　由于長期以來的數據表明，完全切除雙側乳房并不能提高生存率，因此外科醫生并不傾向于推廣雙側乳房切除術。然而有研究顯示，接受部分乳房切除術或單側乳房切除術后，部分患者的另一側乳房發展出乳腺癌，這些患者有更高的死亡風險。

　　上述研究共納入661270名單側乳腺癌女性，根據手術選擇，匹配為各有36028名女性的3個治療組。在20年的隨訪中，部分乳房切除術組觀察到766例對側乳腺癌，單側乳房切除術組觀察到728例對側乳腺癌，雙側乳房切除術組觀察到97例對側乳腺癌。部分乳房切除術組乳腺癌死亡人數共計3077人（8.54%），單側乳房切除術組乳腺癌死亡人數共計3269人（9.07%），雙側乳房切除術組乳腺癌死亡人數共計3062人（8.50%）。

　　“這似乎是一個悖論。”據生物醫藥行業媒體STAT報道，這項研究的主要作者，加拿大多倫多女子學院醫院（Women's College Hospital）乳腺癌研究員史蒂文·納羅德（Steven Narod）說，“如果你患上對側乳腺癌，死亡風險會上升。但（使用雙側乳房切除術）預防它，也并不能提高你的存活率。”

　　盡管如此，納羅德認為，這些數據不應該改變手術選擇。這項研究提出了關于對側乳腺癌以及乳腺癌如何轉移和致命的關鍵問題。

　　對比部分乳房切除術和單側乳房切除術的預后，也有相似的情況發生：盡管同一乳房的復發與更差的預后相關，但接受部分乳房切除術和單側乳房切除術的生存率并無差異。這主要是因為乳房切除術并沒有降低轉移性復發的風險。納羅德說，“這是一個信號，表明某些事情正在系統性地進行，肺、肝、腦和骨骼也可能受到影響。這也可能表明對側乳腺癌是第一次乳腺癌的轉移。”

　　美國西北大學范伯格醫學院（Northwestern University Feinberg School of Medicine）的乳腺外科醫生西瑪·汗（Seema Khan）認為這一解釋存在潛在問題，因為許多被診斷出對側乳腺癌的女性是在疾病已經無法治愈的晚期階段發現的。部分增加的死亡風險是因為第二次發病時所處的階段更糟。她還補充說，這并不是第一次有研究指出對側乳腺癌可能導致更差的預后，但這一發現仍可能是實驗技術或數據中某個尚未確定的缺陷造成的“人工發現”。

　　另一種觀點是，第二個腫瘤的出現可能會促使從第一個腫瘤擴散到全身的惡性細胞更具侵襲性。美國阿爾伯特·愛因斯坦醫學院（Albert Einstein College of Medicine）的癌癥研究員胡利奧·阿吉雷-吉索（Julio Aguirre-Ghiso）解釋道，第一次癌癥治療后，這些早期的遠處轉移細胞處于休眠狀態，如果沒有發生其他變化，它們形成轉移的可能性很低。但是，如果在另一側乳房出現第二個腫瘤，并且該腫瘤將自身細胞擴散到全身，就可能會加速原本會從第一次癌癥中形成的轉移。“這一研究的好處可能在于，能夠找到更好的方法來預防乳腺癌幸存者的轉移性復發。”阿吉雷-吉索說。

　　美國加州大學舊金山分校（University of California）的乳腺外科醫生和癌癥研究員勞拉·艾瑟曼（Laura Esserman）表示，對于乳腺癌患者來說，選擇哪種手術的因素仍然沒有改變。許多患者仍然選擇進行較為繁重的雙側乳房切除術，原因可能包括緩解焦慮、減少乳腺癌監測的不便、保留乳房可能攜帶增加癌癥風險的BRCA1突變等。艾瑟曼認為，只要患者被充分告知手術選擇不會改變他們的生存率，這些理由都是可以理解的。