峽部裂性腰椎滑脫癥的手術治療進展

　　腰椎峽部裂亦稱椎弓峽部裂或峽部不連，本質為峽部骨質缺損。當腰椎下一椎體的上關節突不足以抵擋上一椎體連同其上關節突向前的剪切力時，就會導致上位椎體向前滑脫，又稱真性滑脫。半數腰椎滑脫的病理學基礎均是峽部裂，是引起青年人腰痛常見的原因之一。腰椎的滑脫的病因學仍有待探索，目前多數學者認為主要原因是先天峽部發育薄弱而后天重復性損傷導致的應力性骨折。

　　目前，峽部裂性腰椎滑脫癥的手術指征主要為（1）頑固性腰背疼痛保守治療3～6個月無效的患者，影響患者正常活動和生活。（2）影像學檢查提示病變節段存在神經壓迫且與臨床癥狀、體征相一致。（3）Ⅲ度以上的嚴重滑脫。（4）X線片證實滑脫進展。由于峽部裂性腰椎滑脫是一種不穩定性滑脫，因此治療原則是對受壓神經組織進行徹底的減壓，并盡可能復位及植骨融合以重建脊柱的穩定性。有研究表明只有極少數患者可以通過保守治療達到骨性融合，符合上述情況應積極手術治療。本文就國內外峽部裂性腰椎滑脫的手術治療做一綜述。

　　峽部修補術

　　1968年日本學者Kimura提出采用植骨的方法修補峽部缺損以重建前后柱穩定性，術后證明骨性融合率良好。國內學者亦于2004年12例青年單純性腰椎峽部裂患者采用該術式，對病例均獲得骨性愈合。雖然這種手術方式可以最大保留脊柱的活動度，但Kant等研究發現術后假關節的發生率為25％，并沒有重建腰椎長期的穩定性。

　　Buck螺釘固定法 1970年，Buck在峽部植骨的基礎上，提出了峽部螺釘固定法，關鍵步驟為垂直于峽部斷裂處打入直徑3．5～4．0mm皮質骨螺釘，旨在通過加壓作用恢復峽部的連續性與穩定性，獲得了更高的骨性融合率。Ohmori等和Menga等驗證了Buck法的優良作用，隨訪發現其術后優良率分別為90．3％、90％。但由于歐美人群相比亞洲人群峽部更寬大，出現螺釘松動、植骨不融和情況的發生率可能更低，但對于黃色人種而言，過小過窄的峽部可能是該手術相對禁忌證。王正等認為該術式可能會導致術后腰背痛的發生，原因是在清理腰椎峽部裂斷端上的骨硬化時，會在清理過程中導致骨缺損，之后行螺釘加壓固定后會導致后方小關節咬合關系的紊亂。

　　Scott鋼絲捆綁法 Nicol等提出了Scott橫突棘突間鋼絲捆綁法，大體手術方式為用鋼絲繞過橫突和棘突上小孔做“8”字捆綁擰緊并在峽部裂處進行植骨，該手術方式對關節突關節功能影響較小，且因峽部裂處鋼絲即時的固定作用，同期可做開窗減壓，但由于鋼絲固定的脆弱性，術后康復鍛煉過程可能出現松動、移位而導致手術失敗。并且鋼絲須繞過橫突根部進行捆綁，一方面顯露過程中創傷過大，另一方面由于神經走形，可能損傷脊神經前支。此外，考慮髂腰韌帶在維持穩定方面的重要作用，暴露時破壞此韌帶可能導致或加重腰椎不穩。由于上訴種種弊端，此法已較為少用。

　　改良Scott法 隨著脊柱外科技術的發展，出現了椎弓根螺釘固定系統，為線纜捆提供了新的不損傷重要結構的固定點，進而使傳統Sscott法得到改良，即在椎弓根釘尾端繞過線纜，取得了良好的臨床療效。

　　Morscher椎弓根－椎板鉤法 Morscher等在打入2枚椎弓根釘的基礎上，下位在峽部裂椎板下緣放置椎板鉤，上位則通過連接棒加壓固定，并在該處植骨，稱之為椎弓根－椎板鉤固定法。該術式具有手術創傷小、骨性融合率高的優勢，在臨床實踐中獲得了不錯的療效。在峽部修補術中以Buck術式和Morscher術式應用最廣，Shin等對照上述兩種手術方式的術后效果后發現Buck術式較Morscher術式在視覺模擬量評分（VAS），Oswestry功能障礙指數（ODI）更優，并且植骨融合率更高。Ivanic等應用椎弓根釘－椎板鉤技術對113例腰椎峽部裂滑脫患者治療，通過長達11年的隨訪研究發現，術后假關節的發生率是13．3％，且患者年齡越大，融合率越低。

　　總之，峽部修補術并無進行相鄰節段的脊柱融合，只是在病變單節段修復了缺損的峽部，能最大限度地保留脊柱活動性，理論上降低了鄰椎病（ASD）的發生率。但Schlenzka等長期隨訪發現，行峽部修補術的患者ODI隨著時間延長而升高，且責任節段椎間盤的退變并沒有放緩。因此，峽部修補術僅適用于較年輕并不伴有椎間盤退變的滑脫患者，其優點是對腰椎正常生理活動影響較小，手術創傷相對較小，操作簡單。

　　椎管減壓術

　　對于因上位椎體向前滑脫卡壓脊髓及神經根導致嚴重臨床癥狀或神經功能障礙的患者，椎管減壓術已經得到廣大醫生的普遍認可。椎管減壓術根據切除范圍、大小，具體可分為全或半椎板切除術、椎板間開窗術以及各種各樣的椎管成形術。

　　椎板切除術 自1900年Frank首次報道全椎板切除減壓狹窄的腰椎管以來，全（半）椎板切除術已成為椎管減壓的標準術式，該手術方式具有簡便易行、手術視野暴露充分、減壓徹底的特點。Arts等對42例患者行全（半）椎板切除減壓，隨訪發現有1／4的患者因術后持續或再發的神經痛行二次手術。現代生物力學已證明，關節突關節的切除程度及是否保留后方韌帶結構對于術后腰椎長期穩定意義重大，但由于椎板切除對腰椎后方結構大量的破壞，致使椎間穩定性降低，術后持續性腰背痛發生率大大增加，甚至不得不二次手術。因此，全椎板切除后往往需要輔助融合術以防止腰椎滑脫的進展。并且全椎板切除后，硬脊膜失去骨性結構的保護作用，遠期由于瘢痕增生、粘連致繼發性椎管狹窄的發生率增高，最終導致下腰椎手術失敗綜合征的發生。

　　椎板間開窗術 盡管椎板切除術可以使神經根管得到充分的減壓，但切除的后方張力帶結構較多，術后責任節段長期的穩定性難以得到保證。相比于椎板切除術，椎板間開窗術具有更高的減壓針對性，又能適度保留腰椎后部結構，對于提高術后腰椎長期的穩定性有一定意義。但由于椎板開窗的操作范圍小，對嚴重腰椎滑脫患者，難以對受壓神經組織進行充分有效的減壓。

　　椎管成形術 椎管成形術的出現解決了開窗術減壓不徹底的缺陷，其本質上是重建椎管，臨床上應用較廣的方式為減壓后骨性及韌帶組織的回植，其具有充分的減壓效果，且能夠恢復骨性椎管的連續性，最大程度地維持腰椎穩定以及預防遠期因瘢痕增生所導致的繼發性椎管狹窄。在脊柱退行性變的過程中，骨性椎板拱形的弧度是幾乎不會改變的，因此行棘突、椎板回植后此處椎管的橫截面積遠期也并不能減小。Lan-son等用狗做實驗，行椎板切除時將其整塊取下然后回植，在對比其他硬質材料預防瘢痕粘連研究中發現椎板回植方式瘢痕粘連最輕。隨后Cabukoglu等和Wiens等動物實驗也證實椎板回植術可以效避免瘢痕形成對硬脊膜的壓迫和粘連。Kotil等通過一系列腰椎滑脫椎管成形術的前瞻性和回顧性研究發現，椎板回植成形術是一種簡便易行、術后并發癥少、骨性融合率高的手術方式。

　　脊柱融合術

　　對于不穩定性腰椎滑脫導致的腰背痛，滑脫椎體與鄰近椎體形成持久堅強的融合，能明顯緩解癥狀，重建脊柱的穩定性亦是手術的基本治療原則之一。椎弓根螺釘內固定系統只能提供椎管減壓術后腰椎的早期穩定，而椎間骨性的融合則能保證長期的穩定。脊柱融合術式很多，按植骨部位不同可分為后外側融合術（PLF）、椎間融合術（LIF）、椎體360°融合術。按入路不同，又分為前路椎間融合術（ALIF）、后路椎間融合術（PLIF）、經椎間孔椎間融合術（TLIF）以及以上兩種融合方式共同使用的360°椎間融合。近年來，雖然非融合技術取得了一定成果，但最能為廣大骨科醫生接受的手術治療仍然是融合術。究竟哪種融合能提供堅強且持久的穩定，一直存在爭論。

　　后外側融合術 PLF是以前最常用的標準融合術，具有暴露簡單、手術技術要求低及術中損傷神經和硬脊膜的概率較低等優點，但由于只在橫突和椎板間進行植骨，植骨床面積較小，術后不融合發生率較高。

　　后路椎間融合術 PLIF的出現解決PLF帶來的種種弊端，它以遵循腰椎的生物力學作為出發點，恢復了腰椎承擔主要負荷的前中柱的穩定性。相比于PLF，PLIF理論上能夠一次復位并在椎體間植骨的基礎上維持椎間高度，且植骨床面積更大，有利于椎體間的融合。重建腰椎穩定性，術后效果較為滿意。近年來，隨著內固定器材和cage的應用，PLIF應用越來越廣泛。但PLIF術式由于手術暴露范圍較大，在切除及剝離雙側骨組織和韌帶時，存在一定程度的神經牽拉風險，有導致神經及硬膜損傷的可能。另外，提供椎間支撐力的cage也存在下沉、移位的可能。但最近有學者在實際臨床對比研究中發現在峽部裂腰椎滑脫癥中，椎弓根內固定與聯合PLIF較PLF稍好，但其融合率及預后效果比較差異無統計學意義。

　　經椎間孔椎間融合術 TLIF克服了PLIF手術過度牽拉神經根硬膜囊的弊端，但由于手術視野的限制，不適用于需要雙側廣泛減壓的患者。有學者對PLIF和TLIF兩種手術方式進行Mata分析發現，兩者臨床總療效優良率差異無統計學意義，但相比PLIF，TLIF在出血量、住院時間上占優勢，且神經損傷及硬膜撕裂的風險更低。

　　前路椎間融合術 ALIF可以更好地保留腰椎前凸角度，糾正后凸畸形，對椎旁軟組織影響較小，在重建腰椎矢狀位平衡方面更有優勢；缺點是可能導致逆向射精、血管及內臟損傷、腎靜脈血栓形成，并且無法進行椎管有效減壓。且對于多節段的病變，ALIF其長期隨訪結果并不十分理想。

　　后路360°融合術 由于上述融合方式均存在融合率的不確定性，近年來，后路360°融合方式受到人們推崇，即PLF＋PLIF，由于植骨床面積大增加，且能融合承擔主要重力負荷的脊柱前柱，因此更能保證融合率，并在腰椎滑脫治療中取得了良好效果。但該手術方式由于植骨的廣泛性，存在著手術時間過長、手術難度過高、術中出血較多等弊端。究竟選擇何種植骨融合方式還應根據患者具體病情來分析，對于腰椎融合失敗、Ⅱ度以上腰椎嚴重滑脫、潛在假關節形成，環周360°融合是其適應證。

　　滑脫復位術

　　對于腰椎滑脫是否進行復位以及復位程度的問題，也一直是討論的熱點。腰椎滑脫的復位也應遵循重建脊柱矢狀位平衡的原則，骨盆入射角（PI），骶骨傾斜角（SS）及骨盆傾斜角（PT）三者之間存在等式關系即PI＝SS＋PT，臨床觀察到腰椎滑脫患者PT較大，患者腰痛也與該值的異常有重要關系。腰椎滑脫手術操作通過重建腰椎的前凸角度，加大患者的LL值（腰椎前凸角）致使術后PT值降低、SS增大，從而緩解臨床癥狀，恢復脊柱矢狀面平衡。有學者認為滑脫不應復位，復位后將導致神經根被過度牽拉的情況出現。而多數學者則認為中重度腰椎滑脫不復位，植骨床面積太小，不利于骨性融合，且仍存在過大的剪切力將有可能導致滑脫病情進展，復位處理可減小這種剪切力進而阻止腰椎滑脫病情的進展。對于臨床癥狀較明顯者，完全復位相比部分復位可取得良好的臨床效果，但不應為了完全復位而擴大手術創傷，而應根據具體病情進行適度的復位。

　　微創手術治療

　　微創不僅是一種技術，也是一種理念。近年來，隨著脊柱微創技術的發展，在峽部裂性腰椎滑脫中，利用更小的手術創傷就可實行對責任節段有效的固定、減壓、融合，在輕度腰椎滑脫的治療上，已達到甚至超過開放手術的效果。微創技術因具有更小的手術創傷，對椎旁軟組織干擾較小，對于維持脊柱穩定性具有積極意義，且具有術后并發癥少、住院時間短、康復訓練開始時間早等優點。Kim等對63例峽部裂性腰椎滑脫使用經皮椎弓根釘聯合MIS－ALIF術式，隨訪6年后發現有56例患者獲得良好的手術效果，且對于預防鄰椎病的發生有積極意義。Logroscino等對20例單節段腰椎失穩的患者行MIS－PLIF治療，術后平均隨訪2年，85％的患者獲得良好的節段融合。康輝等對11例峽部裂行腰椎患者采用Quadrant系統進行癥狀較重一側的減壓及融合，并聯合MED系統、Sextant－R系統行癥狀減輕一側的椎板間開窗減壓及置釘并提拉復位，患者腰腿痛明顯緩解、腰椎功能明顯改善，滑脫均有一定程度的矯正，取得滿意療效。但微創治療也有其局限性，上述文獻報道取得優良效果的一般是針對于Ⅱ度以內的滑脫，對于嚴重滑脫微創手術是否能取得滿意療效仍不明確。因此要嚴格把握適應證，不應盲目追求微創而忽略了臨床效果。

　　綜上所述，峽部裂性腰椎滑脫癥的治療原則應建立在遵循解除神經壓迫、重建脊柱穩定的基礎上。對于經保守治療無效的輕中度峽部裂性腰椎滑脫癥（Meyerding分級Ⅰ度和Ⅱ度），可行開放或微創手術進行減壓、復位及融合。值得注意的是，在輕中度峽部裂性腰椎滑脫的治療過程中，應分清椎間不穩和神經受壓在導致臨床癥狀的病因中，究竟孰輕孰重，再進行有針對性的手術干預。而在重度滑脫（Meyerding分級Ⅲ度及Ⅲ度以上）的手術治療方式上，行開放手術顯然能更好地達到徹底減壓、適度復位及堅強椎間融合的目的，進而緩解神經癥狀，恢復脊柱序列及力線。