心血管疾病的個體化風險評估

   中華醫學會第十一次全國檢驗醫學學術會議于9月9日-12日在南京召開。會上，來自南京軍區總醫院的汪俊軍主任圍繞“心血管疾病的個體化風險評估”進行講座。

    據《新英格蘭醫學雜志》的最新研究報道：在1990-2013年間，人口老齡化和增長導致全球心血管死亡增加，僅有中歐和西歐地區在心血管健康方面的管理獲益可抵消該地區人口學方面的壓力。因此加強心血管的健康管理、進行早期診斷、危險分層和個體化危險評估已成為有效預防及治療心血管疾病的關鍵所在。

    遏制心血管疾病高發，最根本的措施在于預防，歐美國家率先制定了相關指南，我國也形成心血管疾病一級預防中國專家共識，開始了“重視危險因素、重視預防和重視慢病管理模式、探索的實踐”。盡管這些預防政策降低了CVD的死亡率，但仍有相當一部分CVD患者的危險因素沒有達到控制的目標，因此心血管疾病的初級預防（Primordial prevention）得到越來越多的重視。CVD危險評估與分層是決定采用何種干預措施預防的主要依據。目前經典的CVD危險評估工具為美國Framingham危險評估模型（FRS），以及多個國家和地區在FRS的基礎上，針對不同的人群建立的SCORE、QRISK、PROCAM危險評分（RRS）和我國的缺血性心血管疾病（ICVD）危險評估等模型。然而這些評估體系均存在一定的局限性，如：不同人群，危險評估工具預測CVD事件的準確性不一；低估了年輕對象的CVD危險；對女性CVD患者認識不足；預測時間短等。

    CVD個體化危險評估概念的提出，為具體個體分析危險因素，制定個體化的干預方案提供了新的思路。然而，迄今對于CVD個體化風險評估的評估對象的選擇、時間及方法尚沒有明確指南，處于探索階段。存在動脈粥樣硬化臨床前期病變（Preclinical Atherosclerosis，PCA）的人群發生CVD的危險遠高于正常人群，盡早的檢出中低危人群的PCA并進行干預是CVD的初級預防的關鍵。目前，多種無創的方法可以檢出PCA病變，包括對相關生化遺傳指標的檢測和對動脈功能和結構的評估。如一些脂蛋白和脂代謝相關的指標：以往人們通常關注這些血脂指標“量”的變化，水平的高低，而忽視了一些“質”的改變往往與疾病發生關系更加密切。脂蛋白的“質”通常表現在其顆粒大小、密度、數量、特性、亞型、組成等。此外，還有一些分子遺傳學指標，易感基因、DNA甲基化以及微小核糖核酸（miRNA）等。汪主任課題組近年來致力于心血管疾病miRNA的研究，從血脂異常危險分層的角度，篩選、驗證與氧化脂蛋白相關的miRNA，已取得了一些成績，為miRNA成為心血管疾病分子預警和個體化診斷的新指標提供理論基礎。

　　總之，CVD危險評估和預防對降低其發病率和死亡率已取得了一定的成果，但尚存在著一些不足。進一步加強對高危人群的干預力度，關注對無癥狀低危人群的早期個體化心血管危險評估，使包括改變生活方式在內的以預防為主的干預效果最大化，是心血管疾病防線前移的發展方向。