新一輪定點藥店整治風暴即將來襲？

新一輪定點零售藥店整治風暴即將來襲！

日前，遼寧省鞍山市表示將從本月20日起，開展“規范定點零售藥店經營行為 打擊醫保卡違規使用”專項行動，進一步規范全市定點零售藥店經營行為，做好定點零售藥店納入門診統籌管理的準備工作。

鞍山市醫療保障局表示，此次專項行動，是在全國上下推進職工醫保門診共濟保障機制改革的背景下開展的一項重要工作，也是為做好定點零售藥店納入門診統籌管理采取的一項重要措施。

01嚴肅糾正這些行為

鞍山市醫療保障局相關人士介紹，此次專項行動意義重大，將進一步整頓和規范全市定點零售藥店的經營管理，堅決查處、打擊各種違規使用醫保個人賬戶資金的行為，維護醫保基金安全，為做好定點零售藥店納入門診統籌管理工作奠定堅實基礎。

據了解，此次專項行動分為三個階段進行。2月20日至2月26日，為定點零售藥店自查自糾階段。要求全市各定點零售藥店嚴格按照《定點零售藥店服務協議》及相關要求，逐項對照自檢自查，并自覺糾正違反協議相關規定行為，形成自查自糾報告，于2月24日下班前報送至鞍山市醫療保障事務服務中心個人賬戶服務部。

2月27日至3月17日為現場稽查階段。由鞍山市醫保局統一指揮調度，市、縣、區醫保局、醫保中心稽查力量，組建稽查小組。根據定點零售藥店布局，劃分區域分片負責，落實稽查任務。

在規定時間內對區域內定點零售藥店進行全面稽查，嚴肅糾正超經營范圍擺放和出售生活用品、洗滌用品、食品（包括米、面、油、蛋）化妝品等違規現象，打擊使用醫保卡刷卡變相購買上述物品的違規行為。對自查自糾后依然存在典型違規問題的定點零售藥店，一查到底，嚴肅處理。

3月18日至24日為總結驗收階段。鞍山市醫療部門將全面匯總專項行動中發現的定點零售藥店違規使用醫保個人賬戶資金的各種情況，視情節輕重分別給予相應的處罰。分析總結專項行動中發現的各種問題，并有針對性地提出限期整改要求，為下一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理工作積累經驗、奠定基礎。

整個專項行動中將堅持獎懲并舉，嚴厲懲治個別定點零售藥店利用各種手段套取和騙取醫保基金的違規違法行為，堅決維護個人賬戶基金安全。同時鼓勵群眾參與監督舉報，對提供真實案件線索的，一經查實，兌現舉報獎勵。

02高強度檢查或成今后主旋律

醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，如何管好用好這筆錢關系到廣大人民群眾的切身利益。越來越多的定點藥店進入門診統籌管理體系，意味著醫保基金監管將迎來新的考驗。如納入門診統籌管理后，藥店銷售的藥品按比例報銷后價格有所下降，有可能滋生倒賣醫保藥品的騙保行為，這些都對醫保基金的監管提出了新的挑戰與要求。

國家醫保局在《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（下稱《通知》）提出“健全退出機制”等要求，為定點零售藥店的嚴監管定了基調，高強度的檢查或將成為今后的主旋律。

《通知》強調，通過日常監管、智能審核和監控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規行為，對違反有關法律法規的，依法依規嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關。

要加強對納入門診統籌管理的定點零售藥店的監督考核，開展年度績效評價，健全退出機制，實行“有進有出”的動態管理。對違反醫保服務協議的，嚴格按照有關規定處理。

此外，《通知》要求“定點零售藥店應按要求向醫保部門上傳藥品'進銷存'數據、醫保費用支出明細等信息，確保上傳數據全面、準備、及時。”這一規定從源頭上防范了定點藥店非法倒賣藥品的行為。

與此同時，為優化職工醫保門診共濟保障機制改革的配套措施，多地加速了將藥店納入門診統籌的步伐，如湖北武漢兩天內將5000家藥店納入門診統籌管理，內蒙古呼和浩特市醫療保障局提出了“先準入、后規范”的原則，迅速將一批符合資格的定點藥店納入門診統籌。

不過，流程的簡化，意味著事中事后監管的加強。呼和浩特在文件中提到，各級醫療保障部門會對定點零售藥店進行抽查，發現聚斂盜刷社會保障卡、哄抬藥價、套現、串換、開大處方、購買非藥品等違法違規違約行為，將按相關法律法規從嚴、從重處罰，情節嚴重者取消定點零售藥店資格，一年內不得重新申報。涉嫌欺詐騙保的，移交司法機關處理，法定代表人列入失信人員名單。

03持續加大醫保基金的監管力度

近5年來，國家醫保局持續打擊欺詐騙保，累計檢查醫藥機構318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫保基金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件，評定184家醫藥企業失信等級并實施懲戒。在推動基金監管行政執法的標準化、規范化方面，近年來，國家醫保局出臺了一系列規范性文件。

于2021年5月1日正式實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》，將醫保基金監管納入法制化管理軌道，明確規定了有關部門、醫藥機構及人員、參保人員等各方權利和責任。國家醫保局在行政處罰、執法權限、執法依據、執法文書、執法程序、行政處罰等方面集中研究制定了一批規范化管理文件，建立健全職責明晰、權威高效的基金監管規范標準體系，確保依法履職。

行政處罰方面，印發了《醫療保障行政處罰程序暫行規定》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》；執法權限方面，印發了《醫療行政執法證件管理辦法》；執法文書方面，印發了《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》；執法程序方面，《醫保系統全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度的實施辦法（試行）》等也已印發實施。

在建立部門聯席機制方面，2018年至2021年，國家醫保局多次聯合公安部、國家衛生健康委等部門，建立協作機制、聯合懲戒機制等，共同督促指導定點醫療機構加強自查整改，聯合開展抽查復查和飛行檢查。許多地區結合實際建立了部門聯席會議工作機制，探索建立一案多查、一案多處的工作機制。

于2023年1月1日正式施行《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，明確把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，并結合各地實際情況，規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，充分發揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監督。

與此同時，國家醫保局陸續開展基金監管安全規范年行動和醫保反欺詐大數據監管試點。加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實現轄區全覆蓋。依托智慧醫保賦能非現場監管。探索適應新型支付方式的監管機制，守護好人民群眾的每一分看病救命錢。