淋巴瘤診治需要“多學科、全鏈條”模式

發布時間：2025-04-25 00:40 原文鏈接：淋巴瘤診治需要“多學科、全鏈條”模式

　　半年前，73歲的周強（化名）因反復頭暈、乏力、心悸前往多家醫院就診，但始終未得到明確診斷。后來，即便是被暨南大學附屬第一醫院確診為邊緣區淋巴瘤（MZL）四期，他依然覺得“醫生沒有看明白”，治療依從性并不高。在醫護人員的耐心開導和兒子的極力勸說下，他勉強同意接受治療。

　　直至第二個療程結束時，周強身體狀況得到了明顯改善，他才表現出積極的配合態度和治療信心。如今，周強仍在維持治療中。據醫護人員透露，“他精神非常好，生活也基本恢復正常，每次就診都是笑瞇瞇的”。

　　“淋巴瘤雖然是惡性腫瘤，但近年來隨著醫療水平的進步，創新藥越來越多，很多淋巴瘤患者的長期預后比較理想，并不像以前一樣談癌色變。”暨南大學附屬第一醫院血液科主治醫師賴菁說。

　　多數淋巴瘤病因不明

　　淋巴瘤是中國最常見的惡性腫瘤之一。世界衛生組織數據顯示，2020年中國新發霍奇金淋巴瘤（HL）6829例，死亡2807例；非霍奇金淋巴瘤（NHL）92834例，死亡54351例。

　　“從疾病的發展來看，淋巴瘤的疾病譜并沒有太大的變化，只是隨著診斷技術的進步，越來越多的淋巴瘤被發現，包括一些被納入罕見病目錄的病種，過去可能不熟悉，但現在已經不覺得罕見。”暨南大學附屬第一醫院血液科主任鐘立業教授表示。

　　根據世界衛生組織發布的第5版造血與淋巴組織腫瘤分類（WHO-HAEM5），淋巴瘤有125種亞型，僅彌漫性大B細胞淋巴瘤就有18個亞型。鐘立業表示，在眾多淋巴瘤亞型中，有一些是有病因的，比如MZL與慢性感染或炎癥所致的持續免疫刺激有關。其中，胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤與幽門螺桿菌慢性感染有關，甲狀腺MALT淋巴瘤與橋本甲狀腺炎有關，眼附屬器淋巴瘤和鸚鵡熱有關，伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等和EB病毒感染有關。“但，更多淋巴瘤是找不到病因的。”

　　另外，由于淋巴瘤能夠侵襲身體的任何部位，很多患者的首診科室并不在血液科。“這確實是目前我們面臨的一個重要問題。淋巴瘤和消化內科、風濕免疫科等都有交叉，可以說淋巴瘤的癥狀只有你想不到的，沒有它不存在的。”鐘立業表示，當前醫生專業化程度越來越高，要求醫生熟悉所有的疾病是不現實的，因此為解決患者頻繁轉診、診斷難的問題，他們一般建議組織多學科診療（MDT）。

　　周強入院時，首診也在消化科，后請血液科會診。“消化科懷疑是酒精性肝硬化，但又不能排除淋巴瘤的可能性，為了明確診斷，患者做了肝和骨髓穿刺活檢，最終肝穿刺結果為陰性，而骨髓穿刺提示慢性淋巴增值性疾病可能性大，于是患者轉到了我們血液科。”賴菁說。

　　“十幾年前，英國就明確建議，所有的腫瘤診療都要經過MDT模式，但淋巴瘤在這方面做得還不夠好。”鐘立業指出，淋巴瘤治療一方面高度依賴病理診斷，另一方面，患者首診科室應邀請血液科、病理科等相關科室都加入診療中，而這有賴于血液科和各個淋巴瘤高發專科之間的良性互動和密切溝通。

　　“我們醫院的MDT主要是內科范圍內針對某些疾病的合作。事實上我們也需要和外科建立聯系，影像學不能‘包打天下’，對于腫瘤的定性、切除體積等都需要討論決定。如果能夠效仿國外的做法，對所有可疑性腫瘤做都開展 MDT，病人將會更大獲益。”鐘立業說。

　　創新藥提升淋巴瘤療效

　　綜合骨髓穿刺、病理診斷、免疫組化、PET-CT等一系列檢查結果，周強被確診為MZL。

　　“病人本身對淋巴瘤不是很了解。”賴菁介紹，MZL是起源于邊緣區的B細胞淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分為3種亞型：結外MZL（MALT淋巴瘤）、淋巴結MZL和脾MZL。其中結外MZL最常見。根據地理區域的不同，MZL的發病率為 (0.50~2.92)/10萬人。在西方國家，MZL約占所有非霍奇金淋巴瘤的7%，在B細胞淋巴瘤中的發病率僅次于彌漫大B細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤（FL）。在我國，MZL占B細胞淋巴瘤的10%~12%，相對發病率超過FL。中位發病年齡約為60歲，發病率隨年齡增加而增加，男性多見。

　　“病人脾臟特別大，重度貧血，當時綜合考慮各方面因素，為患者用的單抗類藥物，但效果不是很理想，于是一個療程之后，我們啟動了二線治療，即BTK抑制劑（奧布替尼）聯合利妥昔單抗。”賴菁說。

　　據悉，奧布替尼是諾誠健華自主研發的1類新藥。作為新型不可逆共價結合的BTK抑制劑，奧布替尼具有創新的化合物結構，使其具有高選擇性，能減少脫靶效應，擁有更好的療效和安全性。2020年，國家藥品監督管理局通過優先審評審批程序附條件批準該藥上市，適用于治療既往至少接受過一種治療的成人套細胞淋巴瘤患者和既往至少接受過一種治療的成人慢淋/小淋巴細胞淋巴瘤患者。2023年，奧布替尼在中國獲批用于既往至少接受過一次治療的MZL患者。

　　“2021年，奧布替尼納入國家醫保。現在病人出院后，在當地也可以繼續開藥，經濟負擔大大減輕，非常有助于提高患者的用藥依從性。”賴菁說，周強接受治療一個療程后，身體情況就明顯改善，血紅蛋白濃度顯著提升，“現在他非常準時地回醫院復診”。

　　“創新藥在很大程度上推動了醫學的進步。”鐘立業表示，一個臨床新藥的問世需要高昂的費用，但是它一旦研發成功，會顯著提高某一種甚至某一類疾病的療效。新型BTK抑制劑在惰性淋巴瘤治療史便具有的劃時代意義。

　　“全鏈條”改善淋巴瘤預后

　　“目前，我國關于NK/T細胞淋巴瘤的相關研究成果在國際上比較有話語權，因為該淋巴瘤亞型在我國的發病率相對較高，但對于其他的淋巴瘤研究，還有很大的提升空間。”鐘立業表示，這幾年我國基礎研究的條件明顯提升，也招攬了一批人才，開展了許多工作，但想要在淋巴瘤基礎研究上有更大的突破，還需要下功夫、多累積。

　　鐘立業指出，我國在基礎研究中存在的一些短平快現象。“現在有很多為發文章而開展的研究，這是沒有意義的，國家非常重視轉化，我們真正需要的是有價值的、能轉化的研究。另外國內的創新藥多數是根據國外已經發現的靶點研發的，我們需要發現新靶點。”

　　在規范淋巴瘤診療路徑上，鐘立業認為，還有很長的路要走。“淋巴瘤病理類型復雜，遵循指南是必須的，同時還需進一步細化每一種亞型的特殊診斷、檢查要求、治療不良反應等內容，以確保即使某個醫生不熟悉某一種亞型，也能使治療過程符合規范。”

　　隨著DeepSeek在AI領域“一石激起千層浪”，暨南大學附屬第一醫院血液科也計劃在醫院分診和病人管理上布局AI模型。“像MZL、華氏巨球蛋白血癥等惰性淋巴瘤和其他慢性血液病患者都需要長期管理，但醫護人力資源緊張，所以我們希望依托AI技術搭建一個患者隨訪系統，不僅有助于降低患者脫失率，還相當于給病人提供了一個24小時的私人醫生。”鐘立業表示，從臨床研究、個體診療到預后隨訪，他們致力于讓淋巴瘤患者擁有更長的生命長度和更好的生存質量。