糖皮質激素的臨床合理應用（一）

  糖皮質激素在臨床上已經應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫生都非常熟悉，不少醫生在日常的醫療工作中積累了豐富的使用經驗，并形成了各自的激素用藥習慣。然而，臨床上不合理使用激素的現象卻非常普遍。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。因此，糖皮質激素的臨床合理應用，雖然不是一個新穎的問題，卻是一個值得討論的話題。

    1 糖皮質激素內科適應癥

    1.1 內分泌代謝病
    急性、慢性腎上腺皮質功能不全（生理替代劑量）、惡性突眼、甲狀腺危象、亞急性甲狀腺炎、垂體前葉功能減退癥（生理量）、垂體性昏迷、抗胰島素性糖尿病等，高鈣血癥。

    1.2 感染性疾病
    各種嚴重感染甚至感染性休克時，也適用于寄生蟲病引起異性蛋白反應而致癥狀嚴重者，如急性血吸蟲病，結核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量積液者，傳染性單核細胞增多癥并發心肌炎。

    1.3 血液病
    過敏性紫癜、自體免疫性血小板減少性紫癜、自體免疫性溶血性貧血、白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤。

    1.4 心血管疾病
    重癥心肌炎、心肌梗死伴完全性房室傳導阻滯。

    1.5 消化疾病
    吸收不良綜合征、克羅恩病、暴發型肝炎（黃疸重）、特發性脂肪瀉。

    1.6 呼吸疾病
    呼吸窘迫綜合征（尤其嬰兒）、哮喘、結節病、變應性肺泡炎、肺嗜酸粒細胞浸潤癥。

    1.7 腎臟疾病
    腎炎腎變期急性腎功能不全。

    1.8 粉絲免疫病
    所有系統性結締組織病包括系統性紅斑狼瘡、各種血管炎性疾病，如結節性多動脈炎、Wegener肉芽腫等及部分關節炎累及內臟情況下，為盡可能減少組織損傷，對這些嚴重疾病常常開始劑量很大，很快控制疾病，可的松1～2mg·kg-1·d-1，分次服用；嚴重患者，多數采用大劑量沖擊療法，常規用甲潑尼龍1000mg·d-1，連用3d。

    1.9 變態反應性疾病
    血清病、嚴重藥物性皮炎、過敏感性休克、蕁麻疹、輸血過敏反應。

    1.10 水中毒

    1.11 眼科疾病
    激素滴眼藥、激素眼局部注射治療眼炎。

    1.12 皮膚病
    濕疹等。

    2 如何選用糖皮質激素？

    2.1 激素劑量有以下劃分方法
    2.2.1 小劑量
    相當于潑尼松15mg·d-1以下。激素占據糖皮質激素受體的50%以下，完全通過基因效應發揮作用而不良反應趨于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質功能減退癥的替代療法。
    2.2.2 中劑量
    相當于潑尼松15～30mg·d-1。激素占據糖皮質激素受體的50%～100%，基因效應呈顯著的劑量依賴性，不良反應也隨劑量與時間的增長而加大。大多數自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量都會選擇中劑量。
    2.2.3 大劑量
    相當于潑尼松30～100mg·d-1。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來越小，當達到100mg·d-1時幾乎全部受體都被結合，糖皮質激素的基因效應達到最大值。但大劑量應用激素不良反應嚴重，不能長期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應和器官移植起始劑量，經常中、短期應用大劑量激素。
    2.2.4 超大劑量
    相當于潑尼松劑量>100mg·d-1。激素與激素受體全部結合，增加劑量后通過非基因效應增加療效。因為對血糖、血壓等生理指標影響巨大，只能短期應用。
    2.2.5 沖擊治療
    相當于潑尼松劑量>500mg·d-1。一般靜脈給藥，多為甲潑尼龍1g·d-1，連用3～5d后減量至1mg·kg-1·d-1，非基因效應可能起更大作用，應特別注意嚴格掌握適應癥，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應。

    2.2 激素正確選擇方法
    正確使用激素原則包括：合理應用激素，減少不良反應。當病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1～3d，最多不超過5d，如果是偶然發生的過敏性病變，則應選用抗炎、抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期不良反應。但在多數情況下，臨床使用激素是需要一個漫長的療程，例如系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發性血小板減少性紫癜等。對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且一旦出現醫源性腎上腺皮質功能不全后，病人的應激能力下降，當遇到感染、創傷、手術等應激狀態時，會出現危險。
    一些危重急診病人需要大劑量糖皮質激素治療，如急性腎上腺皮質功能低減、過敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中樞性高熱、甲亢危象、黏液性昏迷等，他們不需長期服用激素，這種病人一旦脫離危險或病情得以控制，可以將激素立即撤掉，不需逐漸減藥，每天潑尼松數百毫克治療不超過2d的病人，可以立刻停藥。
    在臨床上遇到的情況多數是一些需長期服用激素的病人，如急性淋巴細胞性白血病、特發性血小板減少性紫癜、霍奇金病、潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、急性酒精中毒性肝炎、亞急性肝壞死、顳動脈炎、多發性肌炎、嚴重哮喘、皮肌病、自身免疫性溶血性貧血和播散性紅斑狼瘡。一些長期小劑量激素治療的類風濕關節炎、克羅恩病、哮喘病人，糖皮質激素減藥也需慢慢進行，因為存在疾病復發和激素依賴性的危險性，有時需一年或更久，個別病人甚至需終身服藥。
    激素類藥物按其作用時間的長短分為短效激素（可的松、氫化可的松等），中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍）和長效激素（地塞米松、倍他米松）。長效激素的抗炎效力強，作用時間長，但對HPA的抑制較嚴重，適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏常予靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡腎炎等，如用地塞米松無論是注射還是口服均不合理，如果病情嚴重或不能口服，則應該靜脈注射甲潑尼龍，而不是地塞米松。雖然短效激素對HPA的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質功能不全的替代治療。臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，其中最常用的是潑尼松。潑尼松是前體藥，進入體內后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲潑尼龍。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應選用甲潑尼龍。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠期不良反應，以及降低日后激素減藥的難度，應糾正這種不恰當的用藥習慣。危重的自身免疫性疾病（如狼瘡危象），常常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500～1000mg，靜脈滴注，每療程3d，然后減為標準的大劑量激素療法。

    3 激素療程

    不同疾病應用激素治療的目的不同所以療程不一，原則上時間愈短愈好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質激素的生理分泌量接近，且完全通過基因效應發揮作用而不良反應最小，因此可以長期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過8～10周，超大劑量的療程多在1周左右，沖擊治療為3～5d，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。