血栓知識100問（二）

21問：上肢深靜脈血栓栓塞的主要原因是什么？

答：原發性上肢深靜脈血栓占20%-25%，多無誘因，但可伴易栓癥、胸腔出口綜合征或與運動相關。繼發性上肢深靜脈血栓占75%-80%，誘因多系置人中心靜脈導管、起搏器或惡性腫瘤所致。

22問：上肢深靜脈血栓栓塞主要癥狀是什么？

答：上肢深靜脈血栓的癥征主要為患肢水腫、疼痛或皮膚變色，可伴有側支靜脈擴張(臂、頸、胸等部位) 。

23問：上肢深靜脈血栓栓塞的主要后果是什么？

答：肺動脈栓塞并發癥見于1/3的上肢深靜脈血栓患者中，后遺癥為臂部PTS，復發率2.0%(1年)、4.2%(2年)、7.7%(5年)。

24問：上肢深靜脈血栓栓塞如何治療？

答：上肢深靜脈血栓的治療與下肢深靜脈血栓相同，以標準抗凝治療方案為主。溶栓、導管技術與置過濾器用于選擇性病例。

25問：下肢深靜脈血栓分幾型？

答：根據栓塞血管部位劃分3種類型，即周圍型、中心型和混合型。

26問：各型下肢深靜脈血栓的特點是什么？

答：周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，因血栓局限，多數癥狀較輕。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常被忽視。臨床上主要表現為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)。

中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅病人生命。

混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成。可以由中央型或周圍型擴展而來，其臨床表現不易與中央型鑒別。

27問：發生深靜脈血栓的高危因素有哪些？

答：年齡：深靜脈血栓可見于任何年齡者，但年齡約大，發病率也越高；通常將40歲以上患者視為高發人群。

制動：長期臥床、制動的患者因小腿肌肉泵的作用減弱，靜脈血回流明顯減慢，從而增加了深靜脈血栓發病的風險。

靜脈血栓史： 有23%-26%的急性深靜脈血栓病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。研究發現，復發的深靜脈血栓病人血液常呈高凝狀態。

惡性腫瘤：惡性腫瘤能釋放促凝物質，提高血液凝血因子的活性，所以惡性腫瘤患者有更高的深靜脈血栓發生危險性，肺癌是最易引發深靜脈血栓的一種惡性腫瘤。

手術：圍手術期的制動，術中術后體內凝血、抗凝及溶栓系統的異常，以及靜脈血管的損傷是手術患者深靜脈血栓高發的主要因素。

創傷：創傷后血液處于高凝狀態，而且創傷導致的下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術治療等，使創傷病人容易發生深靜脈血栓。

原發性血液高凝狀態： 基因突變或遺傳性抗凝物質缺陷的病人，使血液處于高凝狀態。在所有深靜脈血栓病人中有5%-10%是由原發性血液高凝引起的。

產后：妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達最高峰，體內雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產生各種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態，有可能導致深靜脈血栓發生。

28問：什么是Caprini個體化靜脈血栓風險評估模型？

答：是美國Glenbrook醫院的Caprini醫生于1988年創立的。他通過記錄和靜脈血栓風險相關的各種因素并進行評分，將住院患者分為低危、中危、高危和極高危4個級別，根據患者的靜脈血栓風險級別，進行個體化的靜脈血栓預防方案。

29問：深靜脈血栓有哪些臨床癥狀？

答：患肢腫脹：是下肢深靜脈血栓形成后最常見的癥狀，患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。腫脹大多在起病后第2、3天最重，之后逐漸消退。

疼痛和壓痛：壓痛主要局限在靜脈血栓產生炎癥反應的部位，如股靜脈行徑或小腿處。小腿腓腸肌壓痛又稱Homans征陽性。由于擠壓小腿有使血栓脫落的危險，故檢查時用力不宜過大。

淺靜脈曲張：淺靜脈曲張屬于代償性反應，在急性期一般不明顯，是下肢靜脈血栓后遺癥的一個表現。

股青腫：下肢深靜脈血栓廣泛累及肌肉內靜脈叢時，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓阻塞，組織張力極度增高，致使下肢動脈痙攣，肢體缺血甚至壞死。臨床上表現為疼痛劇烈，患肢皮膚發亮，伴有水皰或血皰，皮色呈青紫色，稱為疼痛性股青腫(Phlegmasia Cerulea Dolens)。常伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，進而發生高度循環障礙。病人全身反應強烈，伴有高熱、神萎，易出現休克表現及下肢濕性壞疽。

股白腫：當下肢深靜脈急性栓塞時，下肢水腫在數小時內達到最高程度，腫脹呈可凹性及高張力，阻塞主要發生在股靜脈系統內。當合并感染時，刺激動脈持續痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網狀的小靜脈擴張，稱為疼痛性股白種(Phlegmasia Alba Dolens)。

股青腫和股白腫較少見，是一種緊急狀況，需緊急手術取栓，方能挽救患肢。

30問：深靜脈血栓有哪些輔助檢查？

答：1. 血漿D-二聚體（DD）測定：D-二聚體是代表凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，對于急性深靜脈血栓的診斷，敏感性較高(>99％)，有重要參考價值。

2. 彩色多普勒超聲檢查：敏感性、準確性均較高，是深靜脈血栓診斷的首選方法，適用于對患者的篩選和監測。

3. 螺旋CT靜脈成像：準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

4. 核磁共振靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓，無需使用造影劑。

5. 靜脈造影：準確率離，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。

31問：深靜脈血栓的診斷流程？

答：（1）詢問病史、進行風險評估。（2）D-二聚體測定進行篩查。（3）彩色多普勒超聲檢查。（4）必要時行靜脈造影檢查。

32問：深靜脈血栓應和那些疾病鑒別？

答：下肢淋巴水腫：常有手術、感染、放射、寄生蟲等損傷淋巴管的相關病史。

下肢局部血腫：大多有外傷史，腫脹局限，極少累及整個下肢，彩超檢查有助于鑒別。

腓腸肌撕裂損傷：多在外傷或劇烈活動后發病。

全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、液體過多、貧血、低蛋白血癥、盆腔惡性腫瘤可引起下肢水腫，但通常是雙側對稱性的，且無淺靜脈怒張和皮膚顏色改變。

33問：深靜脈血栓的預防有幾種方法？

答：基礎預防，藥物預防，機械物理方法。

34問：基礎預防包括哪些內容？

答： （1）對患者進行預防靜脈血栓知識教育。（2）改善生活方式：戒煙酒，控制血糖、血脂。（3）手術操作應輕巧，避免靜脈內膜損傷。（4）規范下肢止血帶的應用。（5）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。（6）勤翻身、早期功能鍛煉，多做深呼吸和咳嗽動作。（7）術中和術后補液，避免脫水而增加血液粘度。以上措施簡單易行，安全性高。不僅不會增加醫療費用，而且適用范圍很廣。

35問：術中和術后補液的作用原理是什么？

答：目前經常選擇的補液種類是低分子右旋糖酐(平均分子量為4萬)。其抗凝作用主要包括：①血液稀釋作用；②降低血小板的黏附作用；③提高血栓的易溶性。手術中及術后每天靜脈滴注500ml右旋糖酐，對預防下肢深靜脈血栓有一定的作用。

36問：常用的預防藥物有哪些？

答：（1）低劑量肝素（low-dose unfractionated heparin，LDUH），低分子肝素（依諾肝素、達肝素、那曲肝素），維生素 K 拮抗劑：華法林。（2）Xa因子抑制劑：利伐沙班。

37問：各種預防藥物的特點？

答：普通肝素：價格便宜；但需監測APTT，長期應用可能會導致骨質疏松。

低分子肝素（依諾肝素、達肝素、那曲肝素）：無需常規監測，生物利用度接近90％，嚴重出血并發癥較少，較安全。

維生素 K 拮抗劑（華法林）：口服制劑、價格低、療效肯定；但需常規監測INR值。

Xa因子抑制劑（利伐沙班）：口服制劑、療效肯定、安全性優良；但價格相對昂貴。

38問：理想的抗凝藥物應具備哪些特點？

答：理想的抗凝藥物應具備安全、有效、使用方便、不良反應小、劑量固定、患者的依從性好等特點。

39問：為什么低分子量肝素是預防的首選？

答：低分子肝素（依諾肝素、達肝素、那曲肝素）具有最大的抗血栓作用及最小的出血危險，對血小板數量和功能影響較弱，且無需連續的實驗室監測，已被作為血栓預防的代表性藥物。

40問：藥物預防的使用禁忌有哪些？

答：消化道潰瘍者，肝、腎功能嚴重不全者，近期發生腦出血者，流產后，先天性凝血因子缺乏者等應禁用抗凝治療。