一表讀懂：心臟疾病患者如何選擇抗抑郁藥

　　抑郁癥/抑郁癥狀與冠狀動脈性心臟病（CHD）關系極為密切，尤其是相對年輕的女性心肌梗死（MI）患者——60歲前罹患MI的女性中，約一半有重性抑郁史。

　　及時識別及治療CHD患者的抑郁，有助于改善軀體及精神雙重轉歸。其中，抗抑郁藥是治療CHD共病抑郁（尤其是中重度抑郁）患者的重要手段。

　　1月28日，歐洲心臟病學會（ESC）官方期刊European Heart Journal（影響因子23.425）在線發表ESC立場文件，對抑郁共病冠心病的流行病學、機制、評估、治療等進行了探討。針對抗抑郁藥的應用，該立場文件總結如下表：

　　表1 抗抑郁藥應用于心臟疾病患者（Vaccarino V, et al. 2019）

CHD，冠狀動脈性心臟病；MI，心肌梗死；TdP：尖端扭轉型室性心動過速

　　三環類抗抑郁藥

　　三環類抗抑郁藥（TCA）對心電圖的影響包括PR間期延長、QRS波寬增加、QT間期延長、T波低平。可能由于上述效應，TCA與惡性室性心律失常及心源性猝死相關。驟停TCA也可能升高心律失常風險，故應緩慢減停。

　　由于一系列安全性問題，TCA應避免用于CHD患者，尤其是存在心臟傳導受損、充血性心力衰竭、近期MI及老年患者。

　　選擇性5-HT再攝取抑制劑

　　選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）的抗膽堿能及心臟副作用較輕，目前被推薦為CHD患者的一線用藥。

　　相比于輕度抑郁患者，SSRI對嚴重抑郁患者的療效似乎更好。驟停SSRI也可發生停藥綜合征，有時會出現自殺觀念。SSRI聯用抗血小板藥或抗凝藥時，出血風險可能升高。

　　針對SSRI的研究顯示，此類藥物用于CHD患者時安全有效，但對心臟轉歸的改善效應不明。一些數據顯示，與TCA類似，長期使用SSRI也可能升高心臟事件及死亡風險，但此類不良事件總體較少，針對每名患者均應權衡利弊。

　　5-HT及NE再攝取抑制劑

　　一些證據顯示，5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRI）的療效優于SSRI，但副作用也更多。文拉法辛存在劑量依賴性的血壓升高效應，對于CHD患者而言可能是個問題，尤其是已經罹患高血壓者。此外，與文拉法辛相關的自殺風險也應重視。

　　其他新型抗抑郁藥

　　安非他酮主要作用于多巴胺系統功能，可同時改善抑郁及輔助戒煙。米氮平是一種擁有四環結構的抗抑郁藥，通過阻斷突觸前α2受體增強NE的釋放；該藥可能造成直立性低血壓，也具有一定的抗膽堿能效應。曲唑酮有助于改善睡眠。