選擇乙肝藥要算長期賬切忌“速勝論”

　　　

　　患者選擇乙肝治療藥物

　　患者選擇乙肝治療藥物時應結合自己的經濟承受能力

　　肝炎日世界專題之一

　　○治療乙肝是場持久戰，長期抑制病毒才能減少肝硬化和肝癌的發生率

　　○乙肝藥物最貴并非就是最好的，患者選藥時除了療效還需考慮自己的經濟能力

　　○乙肝抗病毒治療發生耐藥前一般有跡可循，早期進行耐藥管理可有效預防耐藥的發生

　　5月19日是第三個 “世界肝炎日”。從1998 年第一個口服抗病毒藥上市至今，中國已經走過了10余年的乙肝口服抗病毒治療之路，各國乙肝治療指南對于乙肝治療也已經給出了明確、規范的治療策略和方法。然而，面對林林總總的乙肝口服抗病毒藥物，很多乙肝患者，尤其是剛被確診的乙肝患者還是覺得迷惘：是選貴的還是選便宜的?便宜的是不是療效沒那么好?聽說抗病毒藥一吃就要好幾年，萬一耐藥了怎么辦?

　　針對患者們這一系列的擔憂和疑慮，記者日前特意采訪了廣東省中醫院肝病專科主任池曉玲教授。池曉玲表示，治療慢性乙肝的基本方針包括“一個中心，四個基本點”。一個中心是指以長期抗病毒治療為中心，四個基本點是指堅持三少原則(肝硬化、肝癌少，副作用少，費用少)選藥和堅持優化治療。

　　下面，池曉玲將從這五個方面逐一解答患者的疑慮。

　　醫學指導/廣東省中醫院肝病科主任池曉玲教授

　　擔憂1：治療時間

　　患者疑慮：現在報紙、網絡和醫生都在說乙肝要長期治療，但這個長期到底是多長時間?是不是一旦開始使用口服抗病毒藥物就得跟高血壓、糖尿病等慢性病一樣終生服藥?

　　專家釋疑：

　　一個中心：長期抗病毒，切忌“速勝論”，堅持“持久戰”

　　大部分乙肝患者都希望能“速戰速決”，短期內能治愈停藥。但現實是目前所有的乙肝藥物都只能抑制乙肝病毒復制，卻不能徹底清除乙肝病毒。臨床研究發現，無論干擾素或核苷類似物短期(小于或等于1年)治療，停藥后患者HBV DNA 平均值水平都出現大幅度反彈，特別是HBeAg陰性的患者90%在短期治療后都會復發。

　　這說明速戰速決的“乙肝速勝論”是不可取的，短期治療難以實現對病毒復制的持續抑制。全面客觀地評估“敵我”情況后可知：慢性乙肝的治療是場持久戰，不能求勝心切，否則欲速則不達。只有堅持長期抗病毒治療，才是爭取最后勝利的唯一途徑。

　　中國乙肝防治指南對核苷類似物療程的建議是：大三陽患者至少治療24個月，小三陽患者還沒有明確的停藥指標，但至少需要30個月甚至更久。

　　擔憂2：疾病惡化

　　患者疑慮：如果得了慢性乙肝，患肝硬化、肝癌的幾率是不是陡然上升了?如何才能避免肝炎向肝硬化、肝癌的方向惡化?

　　專家釋疑：

　　基本點一：減少肝硬化和肝癌

　　目前，全球乙肝感染人數已接近4億，每年約有50萬人死于由慢性乙肝病毒感染所引起的肝硬化或肝細胞癌。追本溯源，乙肝病毒的持續復制是慢性乙肝的根源。因此，乙肝治療要治本，抗病毒治療是關鍵。只要有適應癥，且條件允許，就應該進行規范的抗病毒治療。

　　日前，一項對651個乙肝患者進行了10年跟蹤隨訪的全球多中心的權威臨床研究公布結果。結果顯示，患者應用一種于1999年作為全球首個核苷類似物上市的抗病毒藥物治療， 10年后隨訪結果發現，所有患者的HBV DNA均小于300拷貝/毫升，83%的患者發生e抗原消失，39%的患者e抗體出現，患者的白蛋白、血小板以及 ALT(谷丙轉氨酶)均有明顯改善。專家認為，這項研究證明了，有效的抗病毒治療不僅抑制了病毒的復制，延緩了疾病的進展，同時能減少肝硬化、肝癌的發生。

　　擔憂3：不良反應

　　患者疑慮：今年媒體報道了很多藥物的副作用問題，其中也包括了乙肝核苷類似物不良反應的案例。請問，現在的口服抗病毒藥物安全嗎?

　　專家釋疑：

　　基本點二：少一分副作用，多一分安心

　　乙肝要治，藥要吃，但副作用得少。中國自古有云“是藥三分毒”，乙肝治療的時間較長，因此更應關注藥物的安全性。

　　總體來講，目前中國上市的四種口服乙肝抗病毒藥物都很安全，它們都經過了5年以上的臨床驗證。但在上市后，由于病人個體差異，有些人身上會出現一些比較嚴重的不良反應。在替比夫定使用過程中，曾有部分患者發生“CK”(肌酸激酶)水平升高。如果患者不知道自己的CK升高，又參加了重體力勞動，甚至一些過量的運動，有可能導致嚴重的不良反應，甚至腎衰竭等。恩替卡韋曾在動物實驗中出現致癌問題，所以美國FDA就要求把這個事件寫在說明書上，但目前在臨床實驗中尚未發現有病人出現肺部腫瘤的情況。

　　不過，在這眾多抗病毒藥物中，也有一些上市時間長，安全性好獲得公認的藥物。其中有的在美國已經獲批上市兒童劑型。

　　擔憂4：治療費用

　　患者疑慮：國外一些乙肝防治指南都會推薦一些昂貴的新藥作為一線治療藥物，這適不適合我們中國普通老百姓?如果要長期治療的話，那一年得花多少錢?

　　專家釋疑：

　　基本點三：從實際情況出發，經濟負擔少，長期治療“前景好”

　　乙肝治療費用是個不容忽視的現實問題。醫生在制訂治療方案時，除了安全性及療效外，還要將病人的經濟承受能力納入考慮范疇。很多乙肝病人由于盲目選擇高價新藥，繼而不堪經濟重負，擅自停藥或換藥，最終導致病情加重。

　　“我曾經治療過的一位乙肝患者，他原本是私企老板，經濟狀況很好，所以一開始的時候就選擇用最貴的抗病毒藥。”池曉玲告訴記者，然而治療了一年后，這位病人突然不再來復診了。“兩年后，當我再次見到他的時候，他已經得了嚴重的肝硬化。”原來，這位老板因為生意失敗，無法再承受昂貴的乙肝藥物，索性擅自停藥了。

　　“因此，患者在選擇藥物時應該保持冷靜的頭腦，并不是最貴的藥就最好，選藥前先掂量掂量自己兜里的錢后再和醫生溝通。”池曉玲提醒說，這樣有利于醫生為病人選擇更合適的方案，才能真正從長期抗病毒治療中受益。

　　就目前中國的國情而言，藥物的價格仍然是制約乙肝患者堅持長期治療的因素。

　　四種口服核苷類似物一年的治療成本分別為：拉米夫定5684元、阿德福韋7769元、恩替卡韋14235元、替比夫定8812元。雖然這四種藥物已經進入國家醫保目錄，但每月最多可報銷范圍大致在300~400元人民幣左右。所以，患者選藥時應該精打細算，選擇自己能堅持至少2到3年的治療的藥物。

　　擔憂5：耐藥性

　　患者疑慮：只要提到口服抗病毒治療，乙肝病友立刻就會想到“耐藥”這個詞兒。這也是個困擾很多病友的問題。請問，目前耐藥問題能解決嗎?

　　專家釋疑：

　　基本點四：24周加藥，主動出擊管理耐藥

　　耐藥可防可治，并不可怕，醫生現在已經有很多方法和經驗能夠很好地管理耐藥問題。乙肝患者無需“撿了芝麻掉了西瓜”，因為過分擔心耐藥而耽誤了抗病毒治療。

　　所有的核苷類似物都有發生耐藥性的可能，發生耐藥后需要加用無交叉耐藥的藥物。目前，有關乙肝聯合治療的證據正在日漸增加，在解決耐藥問題的同時，也帶來了更好的治療效果。

　　此外，專家強調，其實乙肝耐藥也有個過程。在發生臨床耐藥之前，有多種端倪和指標顯現。如果乙肝患者能堅持隨訪，醫生就有機會盡早發現端倪，盡早干預，就能有效地預防和管理耐藥。

　　池曉玲指出，根據目前的臨床經驗，24周(約半年)是治療的關鍵時間點。這就像體育比賽在第一局結束后，教練員要根據雙方的表現調整比賽方案一樣，此時如果乙肝病毒水平低于1×103拷貝/毫升，預示遠期療效較好，保持單藥治療即可。

　　相反，如果在這個時候發現乙肝病毒水平未低于1×103拷貝/毫升，就需要及早干預，及時加藥，在耐藥發生前防患于未然。(記者黎蘅)