兒童性早熟究竟是如何產生的？

　　[導讀]8月15日，衛生部召開新聞發布會，通報稱抽檢的圣元乳粉激素含量沒有異常，湖北3女嬰為臨床常見病例，與奶粉無關。

　　8月13日，泉州市兒童醫院，14個月大的琪琪胸部已經明顯發育，她也是“早熟門”疑似病例。

　　長年研究兒童生長發育的學者丁宗一對“微小青春期”感到陌生，“許多同行也向我打聽，上至老院士，下至一線醫生。”

　　對于微小青春期的起止時間，是否每個嬰兒都會經歷，衛生部專家組成員說法不一。

　　南都記者 華璐 8月15日，衛生部召開新聞發布會，通報稱抽檢的圣元乳粉激素含量沒有異常，湖北3女嬰為臨床常見病例，與奶粉無關。

　　“圣元奶粉疑似致嬰兒性早熟”事件看似蓋棺定論，但許多問號仍然留在了鄧小云的心中。她是最早被媒體曝光的3名武漢性早熟女嬰的母親之一，她的女兒小菲一歲四個月，雖然比同齡的孩子瘦削，但孩子胸前略微下垂的小乳房卻如同一雙拳頭，每天捶打著這位母親的心。

　　小菲及另外兩名女嬰經湖北省和衛生部專家診斷為單純性乳房發育，衛生部專家表示，她們屬于正常的微小青春期范圍。“微小青春期是什么？”鄧小云對此深感不解，“如果每個孩子都有微小青春期，為什么只有小菲的乳房發育了？”網民們甚至臆測，這是不是又一個有“國情特色”的新詞。

　　作為長年研究兒童生長發育的學者，丁宗一也對“微小青春期”感到陌生。他是中國醫學科學院兒科研究所博導、中國醫師協會兒童健康專業委員會委員。“今天許多同行也向我打聽這個概念，上至80多歲的老院士，下至一線醫生，我們都沒有聽過類似說法。”

　　“目前，對微小青春期的實際意義并不十分清楚，其表現也因人而異。”衛生部于記者會次日在網站上公布了《兒童性早熟與牛奶雌激素相關問答》(下稱《問答》)，稱微小青春期是“的的確確存在的生理現象”。

　　南都記者查閱了國內外醫學資料，發現現有關于微小青春期(minipuberty)的學術論文和著作并不多，沒有嚴格的定義，也缺乏參照值和大量的臨床報告案例。甚至連微小青春期會出現在嬰兒生長的哪個時間段，也是各有說法。

　　“微小青春期嬰兒需要特殊的治療和照顧嗎？度過了微小青春期后，我的女兒還能像同齡人一樣迎來正常的青春期嗎？”鄧小云的疑問，同樣是全國各地性早熟嬰兒家長共同關注的問題。

　　真假性早熟

　　本月初，《健康時報》率先報道了武漢3名女嬰疑似服用圣元優博奶粉后，出現性早熟的特征。這3名女嬰分別是16個月的小菲、9個月的小霞、4個月的小彤。南都記者在武漢采訪發現，她們的共同特征是乳房隆起，超聲顯示雙乳增大，在激素六項的檢查中，“雌二醇”和“泌乳素”兩項值都較高。

　　據《健康時報》報道，湖北省婦幼保健院兒童保健科主任醫師楊勤認為，目前激素檢測都沒有小孩子的標準，全是成年女性的。4個月的孩子無論如何也不能高于成年女性標準的最低值，“何況現在是大大超出”。3名孩子在報道中被描述了“性早熟”，此消息在幾日內吸引了眾多父母的關注。

　　南都記者在武漢看到了小菲和小彤的初診病歷：在小菲的病歷上，武漢市兒童醫院小兒外科江澤熙教授寫的是：檢查雙乳大，外陰充血，建議停服一切奶粉；而武漢市兒童醫院內分泌專科主任醫師陳壽康則初步診斷小彤為單純乳房早現。

　　幾位武漢當地的初診醫生均未對家長解釋真性性早熟、假性性早熟與部分性性早熟等概念之間的差別。驚恐的家長們抱著孩子回家，滿腦子都充斥著“性早熟”這個不甚清晰的概念，更無法確切得知“早熟”緣由。

　　8月11日，湖北省衛生廳組織省內兒科及內分泌科專家會診，3名女嬰被診斷為“單純性乳房發育”，激素沒有超標。“他們說沒有嬰兒的雌激素標準，只能參照成年女性的標準。”孩子突然又變成不是“性早熟”了，小彤的母親王女士感到困惑。“有病的話要讓我們知道，然后好好治療，而不是換著說法讓人糊涂。”

　　根據人民衛生出版社出版的高校醫學院教材《兒科學》第七版，性早熟分為中樞性(真性)和外周性(假性)兩類。不完全性性早熟(或部分性、變異型青春發育)為中樞性性早熟的變異，包括單純性乳房早發育、單純性陰毛早現和單純性早初潮等。

　　人體生殖系統的發育和功能維持受下丘腦-垂體-性腺軸(H PG A )的控制。中樞性性早熟是由于下丘腦-垂體-性腺軸功能過早啟動，患兒除有第二性征的發育外，還有卵巢或睪丸的發育。其性發育的過程和正常青春期發育的順序一致，只是年齡提前。

　　而在外周性性早熟中，有第二性征發育和性激素水平升高，但下丘腦-垂體-性腺軸不成熟，也就是并沒有進入真正的發育期，不具備生育能力。其成因通常是由腫瘤、腎上腺疾病以及外源性刺激引起的。

　　單純乳房早發育是女孩不完全性性早熟的表現。起病年齡小，常小于2歲，乳腺僅輕度發育，且常呈現周期性變化。這類患兒不伴有生長加速、骨骼發育提前、陰道流血。

,

　　定義模糊

　　在8月15日的衛生部發布會上，專家組成員、北京協和醫院內分泌科垂體性腺學組組長伍學焱教授表示，3名女嬰單純性乳房發育，屬于正常的微小青春期范圍。

　　醫學論壇“丁香園”中，一位兒科醫生則表達了自己的困惑：無論是在教科書還是在科研中，從未聽說“微小青春期”的概念。

　　在《問答》中，衛生部作了進一步解釋：嬰兒出生后，下丘腦-垂體-性腺軸系統還不十分穩定，可間斷地分泌雌激素，在此期間，雌二醇水平可波動于0到50pg/m l(相當于正常成年女性的雌激素水平下限)之間。部分對雌激素敏感的女嬰可出現較明顯的乳房發育，極少數甚至還可出現類似青春少女月經的少許出血現象。嬰幼兒期的這種表現，極其類似于真正青春發育的過程。因此，醫學上把其稱之為“微小青春期(m inipuberty)”。

　　伍學焱在發布會上告訴南都記者，“微小青春期男性是在半歲之前，女性大部分在一歲之前，有極小部分到兩歲左右。”

　　他還提到，在內分泌學經典教科書《威廉姆斯內分泌學》上，第1045頁有關于微小青春期的詳盡描述。該書目前已經出到第11版，南都記者參考了2003年第10版的《威廉姆斯內分泌學》。在第23章“內分泌失調”標題下，第1045頁及其前后內容是關于胰島素樣生長因子-1(IG F-1)缺失對發育的影響。搜索全文只有一處出現了微小青春期，編號1176的資料引文，《嬰兒微小青春期及青春期先天性腎上腺發育不全》(M inipubertyofinfancyandadolescentpubertalfunctioninadrenalhypoplasiacongenita)

　　中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組副組長，浙江省兒童醫院內分泌科主任梁黎教授同為此次事件衛生部專家組的成員之一。她在接受杭州媒體采訪時表示，性成熟可以分為四個期：胎兒期、圍產嬰兒期、兒童期、圍青春及青春期。其中圍產嬰兒期可以稱為微小青春期。

　　按照《兒科學》的定義，圍產期(perinatalperiod)是指產前、產時和產后的一個特定時期。我國目前采用自妊娠28周至生后7天這種說法。記者查閱相關資料，并未見圍產嬰兒期的說法，無法得知其起止時間。

　　國內外文獻對于微小青春期的起止時間也有不同說法。浙江大學醫學院附屬兒童醫院趙正言所領導的研究組，曾對358名正常嬰兒的性激素水平進行測定，并發表在2005年12月的《中華內分泌代謝雜志》。該研究指出，在嬰兒出生后的前半年尤其是前四個月內，被稱為小青春期，表現為各種促性腺激素及性激素水平在兩性中均有不同程度地升高。

　　而由ElsevierH ealth Science出版社所出版的《兒科學》中，則將微小青春期描述為：在兩三個月的時候，嬰兒體內激素達到峰值，隨后在12-18個月回落，但有的案例維持到4歲。

　　此外，對于是否每個嬰兒都會經歷微小青春期，專家的說法不一。伍學焱認同每個嬰兒都有微小青春期，至于為什么有的出現乳房發育有的沒有，他表示“這是個體的差異，就像喝酒一樣，同是喝二兩酒，有人表現很明顯，有人沒有什么反應”。但梁黎則說，來自衛生部的數據顯示，約有2‰的寶寶，會在這一時期進入微小青春期。

　　“對于一個醫學概念，必須非常嚴謹。”中國醫學科學院兒科研究所博導丁宗一表示，“以我們熟悉的青春期為例，我們不但能知道其起止時間，而且能知道它的臨床醫學表現、發展過程，以及生理學意義。這些都是建立在大規模調查之后，總結了青春期的外延、內涵，有參數、有標準差。”

　　對于“微小青春期”同感陌生的丁宗一認為，衛生部專家應該進一步詳細解釋——— 是每個嬰兒都要經過這個時期，還是部分經過？出現乳房早發育的幾率是多少？如果微小青春期的嬰兒雌激素值能達成年女性的最低限，那么是哪個成年女性組？是絕經期婦女還是哺乳期婦女？

　　“這些都需要大規模流行病學調查之后才能得出結論”，丁宗一說。但在衛生部記者會上，衛生部發言人鄧海華說，由于目前還沒有全國嬰兒性早熟的數據，針對這次“早熟女嬰”，衛生部醫政司和婦社司委托了北京、湖南、上海、廣東等地區的權威兒童醫院，統計近五年來的兒科內分泌科的門診情況。

　　恐慌性性早熟？

　　診斷武漢3名女嬰屬于“正常的微小青春期范圍”，伍學焱表示，專家們“反反復復研究過她們的病史、臨床表現、化驗檢查以及影像學的檢查”。

　　他判斷的依據有二：

　　第一，骨齡沒有超前，生長速度沒有明顯超前；第二，女嬰的乳房發育程度也在第二期，即能摸到一顆綠豆大的乳核，但不超過乳暈的大小。若有大量外源性雌激素的作用，乳暈會有明顯的色素沉著，而這種情況并未發現。

　　如果只是微小青春期，為何全國各地都有服用了圣元奶粉的孩子被家長反映有“早熟”跡象？中國疾病預防控制中心營養與食品安全所食物營養評價室主任楊月欣在記者會上回答了南都的提問，她表示，在8歲之內的孩子，性早熟每年的發病率是1/5000到1/10000左右，患病率是2/1000，有自然發病率。“聽說了一個什么事，就會懷疑會發生在自己身上……很多人會有這樣的聯想。”

　　奶粉“早熟門”事件爆發以后，至少有10個以上的家長Q Q群在運作，好幾個500人的大群都爆滿了，但是目前南都記者收集到的，能上傳激素化驗單，證實孩子激素過高的案例只有4例。許多家長也在群里表示，不管孩子有沒有癥狀，還是檢查一下比較放心。

　　伍學焱認為，在此次事件之后，父母們可能會更關注兒童早熟現象，導致就診量的增加，但并不能說明發病率的增多。

　　可是許多家長即使拿到了檢驗單，依然是云里霧里。自己的孩子怎樣才算是性早熟？有沒有相關的嬰兒體內雌激素標準？

　　對此問題，衛生部并沒有給出標準答案，專家認為激素分泌是一個脈沖一個脈沖的，有時在波峰，有時在波谷，所以時高時低不一定說明問題。梁黎表示，診斷性早熟有多種手段，包括血液性激素及黃體生成素釋放激素(LH RH )激發試驗、骨齡拍片、子宮和卵巢B超檢查等。值得注意的是，武漢3名女嬰，均只是單次抽血化驗性激素，并沒有做當中最為重要的LH RH試驗(空腹注射合成促黃體生成激素釋放激素，于注射前后分別取血樣)。

　　無論如何，診斷如今已經塵埃落定。鄧小云此刻最關心的，還是孩子的未來成長。“她經歷了微小青春期，會不會對以后的青春期發育造成影響？單純性乳房早發育，我們要不要治療？”伍學焱和梁黎均表示，單純性乳房發育的孩子大多會在兩歲之后自愈，無需治療。但應定期復診，拍X光片復查骨齡、進行子宮和卵巢B超，必要時進行LH R H激發試驗，及時發現真性性早熟，并治療潛在疾病。

　　《中國醫藥報》的記者在會上曾提問，如果這次嬰幼兒奶粉事件是一場虛驚，是否能將虛驚的根源理解為一線醫生的專業匱乏？專家們沒有回答這個問題，只是鄧海華最后總結時說，“對于微小青春期的概念，我之前也不太了解，看來我們還需要更多的科普工作。”