基因突變致蛋白質合成異常分析（六）

   目前已知的DMD基因突變主要為缺失型，約占病例的50%-60%；重復(duplication)次之，約占6%，有兩個缺失熱區：即5’端的第4-21外顯子（占缺失的20%)；另一為第45-52外顯子（占54%-60%)。內含子44約160-180kb，斷裂頻率最高，缺失導致移碼突變者，多數會引起DMD，未導致移碼者多為BMD。無論缺失或重復，都有可能使突變區域的兩個殘端形成連接片段，這對于家系分析、攜帶者檢出及產前基因診斷都極有意義。

　　DMD基因上還存在一些短串聯重復順序（short tandem repeats,STR)，已知有13個STR。DMD的STR多表現為兩個核苷酸亞單元的串聯重復，如CA串聯（Ca repeats)。重復頻數在不同個體差異很大，雜合子頻率達25%-93%，為非缺失型DMD的產前診斷、攜帶者檢出提供了一種有效的遺傳標記。

　　目前尚無有效療法，唯一有效的預防途徑是對高風險胎兒進行產前診斷（參閱第十三章)。

　　四、凝血及抗凝血因子缺乏癥

　　凝血是一復雜的生理過程，包括多種凝血因子及抗凝血因子參與。遺傳性凝血障礙包括低凝和高凝兩種情況。前者是由于基因突變致凝血因子活性降低，后者是由于抗凝血因子活性缺乏。

　　1．凝血因子缺乏癥 除Ca2+與凝血活素外，所有凝血因子都有遺傳性缺乏的報告，其中血友病，特別是甲型血友病較為多見。現主要就血友病及與其有關的血管性假血友病加以介紹。

　　血友病（hemophilia)除甲、乙、丙三型外，加上后來又發現的一種vWF因子（vonwillibrand factor)缺乏的血管性假血友病，構成血友病的四種類型。1986-1989年全國24省、市，37個地區作血友病患病率的調查，調查人數16866 654人，總患病率2.73/10萬(男性5.21/10萬，女性0.06/10萬)，與歐美相比較低，四型的構成比是：甲型79.8%，乙型14.1%，丙型2.8%，血管性假血友病3.3%。

　　（1)甲型血友病：甲型血友病（hemophilia A)又名抗血友病球蛋白（antihemophilic globulin,AHG)缺乏癥或第Ⅷ因子缺乏癥。主要表現為出血傾向，其出血特點為：①緩慢持續滲血；②多發生于輕微創傷之后；③出血部位廣泛，常反復發生，可形成血腫，并節變形，死因多為顱內出血。

　　現知，Ⅷ因子由三種成分組成：①FⅧ：C（AHG)；②FⅧ：Ag(Ⅷ因子相關抗原)；③vWF因子。甲型血友病為AHG遺傳性缺乏所致。

　　本病為X連鎖隱性遺傳，基因定位于Xq28,基因跨度超過186kb，由26個外顯子(占9kb)及25個內含子(占177kb)組成，編碼2351個氨基酸，已發現缺失型（包括錯義、無義及移碼突變等)共46種以上。雜合子的鑒定對開展遺傳咨詢很重要。過去多通過測定血漿AHG水平或用ⅧR：Ag/AHG比值來檢出雜合子，現已能采取分子遺傳學手段，特別是已成功地應用DNA印跡雜交、PCR技術等于產前診斷，這對防止重型患兒出生，十分有效。

　　治療可使用各種AHG制劑，但需長期使用，正在研究的基因治療將會是本病的根治方法。

　　（2)乙型血友病：乙型血友病（hemophilia B)又名血漿凝血活酶成分（PTC)缺乏癥或第Ⅸ因子缺乏癥。此型臨床表現酷似甲型，但發病率較低，遺傳方式亦為Ⅹ連鎖隱性遺傳，由于雜合子Ⅸ因子活性僅為正常1/3，某些雜合子可出現癥狀，故女性病人較甲型多見。

　　人類第Ⅸ因子基因已定位Xq27.1，基因總長度為34kb左右，由8個外顯子組成。已鑒定出的突變有100種之多（部分缺失及全缺失者30種，其余為各種類型點突變)。我國王寧波等報告了重慶發現的5種點突變（外顯子2和5)。上海曾溢滔等發現1例1-3內含子5kb片段缺失。在這些突變中發現幾例啟動子突變，臨床表現為兒童期有嚴重出血傾向，但到青春期后自發出血減輕。后證明，雄性類固醇可誘導啟動子產生Ⅸ因子，這也表明臨床癥狀輕重與突變性質可以有一定關系。

　　本型亦多采用輸血漿或濃縮血漿制劑治療，將第Ⅸ因子活性提高到25%以上即有療效。產前診斷是防止本病患兒出生的有效方法。近年，我國薜京倫等在Ⅸ因子缺乏癥的基因治療方面取得了進展，有望在臨床取得長期穩定療效。

　　（3)丙型血友病：丙型血友病（hemophilia C)又名血漿凝血活酶前質（PTA)缺乏癥（plasma thromboplastic antecedent deficiency)或第Ⅸ因子缺乏癥。此型癥狀較甲、乙型輕。本病種族傾向明顯，多見于土耳其南部猶太人后裔。遺傳方式屬染色體隱性遺傳。現知，基因定位于15q11，基因長度為23kb，由15個外顯子組成，編碼625個氨基酸，但僅第11-15外顯子編碼羧基端具有凝血功能為Ⅺ因子主要成分。已發現3種點突變。本病純合子的Ⅺ因子活性在20%以下，雜合子為30%-65%。多數嚴重缺乏者用小劑量正常或濃縮血漿治療即顯效。

　　（4)血管性假血友病：血管性假血友病（von Willebrand disease)是一種較多見的與第Ⅷ因子有關的遺傳性凝血障礙。與本病有關的von Willebrand因子（v WF)是一大分子量的糖蛋白。基因定位于12pter-p12,vWF基因長度為180kb，有52個外顯子，mRNA總長度為9kb左右編碼2813個氨基酸。vWF蛋白由血管內皮細胞及巨噬細胞分泌，它在血中不僅作為Ⅷ因子載體，而且可增強Ⅷ穩定性，故vWF因子缺乏往往伴有Ⅷ因子活性降低。此外，血小板α顆粒中含vWF，故也參與血小板聚集，在凝血中發揮作用。本病患者有明顯的出血傾向。血中AGH活性降低，但不如甲型血友病嚴重，從基因水平已發現20多種突變型。

　　由于對本病基因有足夠的了解，已可通過RFLP連鎖分析或PCR法對本病進行產前診斷。

　　此外，由于遺傳性血小板缺乏或功能障礙和纖維蛋白原的遺傳性缺陷都可造成低凝狀態，在此不多贅述。