肺癌的精準治療

肺癌主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，其中非小細胞肺癌占80-90％。肺腺癌是非小細胞肺癌最常見的組織類型，占70%-80%。包括手術、化療、放療、靶向治療及免疫治療的綜合治療已成為肺癌的治療共識。目前肺癌已經進入精準化治療時代，患者的生存得到大幅度提高。最近收治的一位晚期肺癌患者，得益于精準化治療，病灶縮小明顯，并且生活質量得到明顯改善。現分享這位患者的診療經過及自己的心得體會，希望能給肺癌患者帶來一絲幫助。  

病例簡介

患者女性，51歲。2018年4月開始出現腰背部疼痛，未給予重視。2021年3月腰背部疼痛急劇加重，無咳嗽咳痰等其他不適。既往史無特殊。2021年3月底來我院完善檢查：

腫瘤標志物：NSE：8.39 ng/mL  CA724：8.79U/mL 細胞角蛋白19: 14.64 ng/mL。

胸腹部CT：左肺下葉占位，并兩肺轉移、縱膈淋巴結轉移。

全身骨掃描：胸腰骶椎多發轉移。

顱腦MRI：未見明顯異常。

左下肺腫塊穿刺活檢病理：左下肺腺癌。

基因檢測：EGFR 19突變（突變豐度：49.63%）。

最終診斷：左肺腺癌 IV期 EGFR 19突變。

治療決策

（1）胸腰骶椎多發骨轉移，腰背痛明顯。給予鍶89骨轉移病灶內放射治療，伊班膦酸鈉抑制骨細胞破壞，奧施康定止痛。

（2）抗腫瘤治療的藥物選擇：奧希替尼單藥。

治療效果

患者2021年3月30日開始口服奧希替尼（80mg qd）。口服2個月奧希替尼后于5月26日返院行第一次療效評估，左下肺病灶縮小71%，腰背部疼痛消失。

心得體會

對于驅動基因EGFR陽性的肺癌患者，肺癌治療指南推薦首選靶向治療。但面對一代（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）、二代（阿法替尼、達克替尼）及三代（奧希替尼）靶向藥物，我們如何選擇，才能給患者帶來性價比最高的治療，這就需要在靶向治療的基礎上進一步精準分層，即根據EGFR 19突變、21突變、少見突變、臨床特征（腦轉移）等因素選擇不同的靶向藥物。筆者通過查閱國內外文獻及匯總各靶向治療的臨床研究，發現EGFR19突變和EGFR21突變在臨床特征和靶向治療療效上有很大區別，現將這些差異匯總以下：

通過以上對比，我們可以發現EGFR19突變在一代、二代、三代靶向治療的效果都優于EGFR21突變，特別是三代奧希替尼的效果顯著優于EGFR21突變。所以有些學者認為應該將EGFR19突變和EGFR21突變看做兩種不同的疾病來治療。對于19DEL的患者，優先推薦奧希替尼和阿法替尼；21 L858R的患者，優先推薦達克替尼、厄洛替尼+貝伐單抗、埃克替尼。

基于以上知識的學習，我們給這位EGFR19突變的劉女士選擇口服奧希替尼單藥，口服2個月后左下肺病灶縮小71%，腰背部疼痛消失。當然廣泛骨轉移的積極治療也很重要。當第二次見劉女士時，她滿臉笑容，感激我們給她制定的治療方案，并給予我們送來錦旗。看到患者病情的改善，我們也感到欣慰。