新版歐洲高血壓指南進一步強化RAS抑制劑的基礎降壓地位

　　高血壓的藥物治療啟動時機

　　所有的高血壓患者，都強調生活方式干預。但對下列情況，應啟動藥物治療：

　　（2）對130~139 mmHg和/或85~89 mmHg的正常高值血壓，如果合并有心腦血管病，尤其是合并冠心病的很高危患者，考慮在改善生活方式的基礎上進行藥物治療。

　　（2）對140~159 mmHg和/或90~99 mmHg的1級高血壓，合并有心腦血管病、腎病或靶器官損害的高危及很高危患者，立即啟動藥物治療；對1級高血壓，未合并心腦血管病、腎病和靶器官損害的低中危患者，若生活方式干預3~6月后血壓不能達標，應啟動藥物治療。

　　（3）論心血管風險水平如何，應立即啟動藥物治療，治療后再對血壓進行評估。

　　降壓目標

　　（1）所有高血壓患者的第一降壓目標仍是<140/90 mmHg，包括老年人。

　　（3）如能耐受降壓治療，大部分患者可降至130/80 mmHg，甚至更低。

　　（3）所有高血壓患者可考慮將舒張壓降至<80 mmHg。

　　（4）65歲以下患者收縮壓目標：120~<130 mmHg；≥65歲患者收縮壓目標：130~<140 mmHg。

　　（5）冠心病患者收縮壓目標：≤130 mmHg。

　　（6）糖尿病患者收縮壓目標：≤130 mmHg。

　　（7）慢性腎病患者收縮壓目標：130~<140 mmHg。

　　（8）腦卒中/TIA后患者收縮壓目標：120~<130 mmHg。

　　重要提醒：不要將診室收縮壓降至<120 mmHg。

　　降壓藥物的選擇

　　無論有無并發癥，推薦大多數高血壓患者，起始治療就使用聯合治療方案，優選的聯合治療方案包含RAS抑制劑（ACEI或ARB）、CCB和利尿劑（I級推薦，A類證據）。

　　新指南進一步強化了RAS抑制劑的基礎降壓地位。

　　1. RAS與RAS抑制劑

　　（1）RAS

　　腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system)簡稱RAS系統，是人體內重要的體液調節系統，既存在于循環系統中，也存在于血管壁、心臟、腎臟和腎上腺等組織中。正常情況下，對血壓的調節，水和電解質的平衡，心血管系統的功能穩定等發揮著重要作用。

　　但是，RAS的過度激活，會導致高血壓、動脈硬化、心肌肥厚、心力衰竭、蛋白尿、腎小球硬化、腎功能衰竭等一系列病理生理改變。在整個事件過程中，血管緊張素Ⅱ貫穿全程并發揮最主要的作用，而抑制RAS，比如抑制血管緊張素Ⅱ的生成，或者阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，可控制血壓，提供心血管和腎臟保護，延緩心血管疾病和腎臟疾病進展。

　　（2）RAS抑制劑

　　狹義的RAS抑制劑包括血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI，俗稱普利類）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（Angiotensin II Receptor antagonists, ARB，俗稱沙坦類）。ACEI通過抑制血管緊張素轉換酶的活性而抑制血管緊張素Ⅱ的生成，而ARB通過阻斷血管緊張素Ⅱ的受體而阻斷其作用，二者共同的作用就是抑制血管緊張素Ⅱ的活性。但不推薦同時使用兩種RAS抑制劑，如ACEI和ARB聯合。

　　2. 新版歐洲高血壓指南降壓藥的選擇

　　（1）對無并發癥的大部分高血壓患者，起始兩種藥物聯合治療，首選RAS抑制劑（ACEI/ARB）+CCB，或者RAS抑制劑（ACEI/ARB）+利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣利尿劑）聯合；如果療效不佳，采用RAS抑制劑+CCB+利尿劑三聯治療。

　　（2）對糖尿病患者，RAS抑制劑+CCB或利尿劑聯合用藥作為初始治療方案。

　　（3）對慢性腎臟病患者，采用以RAS抑制劑與CCB或利尿劑進行初始聯合治療。在降低蛋白尿方面，RAS抑制劑比其他降壓藥物更有效，推薦用于出現微量蛋白尿或蛋白尿患者的治療，而且RAS抑制劑比其它降壓藥物更有利于腎病預后。對于eGFR<30 ml/min的患者，不宜選用噻嗪類利尿劑，可改用袢利尿劑。

　　（4）對射血分數低的慢性心衰患者，宜選用RAS抑制劑與β受體阻滯劑；如果需要，還可使用利尿劑和（或）醛固酮拮抗劑螺內酯；如血壓未控制，可加用CCB。

　　（5）對左心室肥厚患者，宜選用RAS抑制劑與CCB或利尿劑治療。

　　（6）有心梗病史者，首選β受體阻滯劑與RAS抑制劑聯合；有癥狀的心絞痛患者首選β受體阻滯劑和（或）CCB。

　　（7）對頑固性高血壓患者，加用低劑量螺內酯；如不耐受，可加用其他利尿劑（如依普利酮、阿米洛利），或較高劑量的噻嗪類/噻嗪樣利尿劑或袢利尿劑，或加用β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。