凝血實驗的標準化問題

摘要 對ICSH、ICTH或美國國家臨床生物化學委員會（NCCLS）等國際以文件形式公布的有關凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原測定等三項實驗的標準化及其重要性作了簡單敘述。

關鍵詞： 凝血酶原時間 活化的部分凝血活酶時間 纖維蛋白原 標準化

由于血栓與止血實驗的特殊性，因此迄今僅有凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、活化的部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）和纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）等三項實驗有了標準化的試劑（如PT）、標準品（如Fg）、質控品和統一的報告形式等；其他，如血小板功能、抗凝因子和纖溶成分等檢測尚缺乏成熟的標準化方案。

本文僅就經國際血液學標準化委員會（ICSH）國際血栓與止血委員會（ICTH）或美國國家臨床生物化學標準委員會（NCCLS）等國際組織以文件形式公布的有關PT、APTT和Fg三項實驗的標準化問題作一簡介。

一、標準化和質量控制的重要性

所謂血栓與止血檢測方法的標準化和質量控制，是指采用統計學原理，運用規范的物理、化學、生物學的方法，對血栓與止血實驗的技術、操作、儀器、試劑和標本等項的質量水平，進行合理的管理、檢測和評價，以標準化和質量控制來堵絕誤差，提高實驗的精密度、準確性和可靠性。標準化和質量控制的重要性在于

1.為臨床診治提供可靠的依據：實驗結果的可靠性是臨床診治疾病的重要依據和條件。實驗結果若為假陽性就會造成誤診、誤治；若為假陰性就會造成漏診、漏治；實驗結果偏高或偏低都會影響患者的診斷、鑒別診斷以及影響醫師對病情和療效的判斷。

2.提高血栓與止血基礎研究的效率和價值：血栓與止血基礎研究的形式就是進行各種實驗。實驗可靠性好，就能揭示血栓與止血的客觀規律，甚至可帶來重大理論突破及（或）社會、經濟效益；若實驗可靠性差或有錯誤，則會造成假象或錯誤理論。

3. 有助于人群健康調查和建立血液學參數的正常范圍：為了解一定人群的健康水平，建立具有廣泛意義的血液學參考值的范圍須進行較大規模人群的健康調查，健康調查必須要有實驗結果的可靠性作保障，不然會導致不準確或錯誤的結果，故質量控制對群體醫學也有重要意義。

總之，血栓與止血實驗室的質量控制，從一定程度上反映一個國家，一個地區，一個單位血栓與止血醫療水平和研究水平的高低。因此，應倍加重視。

二、 凝血酶原時間（PT）的標準化

自1935年Quick創建凝血酶原時間（prothrombin time,PT）測定方法以來，迄今仍然 是檢查外源凝血系統諸因子及相關抑制物的重要篩選試驗，PT也是目前口服抗凝劑治療的主要手段。但是，PT測定受多種因素影響，必須對它進行標準化和質量控制，以提高PT檢測的精密度、準確度和可靠性。

（一）凝血酶原時間（PT）的標準化問題

1.組織凝血活酶標準化：應用的國際參考品（international reference preparation IRP），有下列幾種：

（1）單一組織凝血活酶國際參考品：是一種組織提取物的生理鹽水懸液制劑。WHO在英國使用的統一標準的“英國比較凝血活酶”（British comparative thromboplastin,BCT）為基礎，制備WHO的原級凝血活酶參考品（primary reference preparation），如人腦組織凝血活酶，編號67/40。同時又以BCT67/40為基礎標化了次級參考品（secondary reference preparation）。

如牛腦組織凝血活酶，編號為68/434；兔腦為70/178。后來WHO還公布了一些次級組織凝血活酶參考品，如人腦或胎盤制劑，如BCT/253；兔或兔、猴組織混合制劑，如RBT/79等。

（2）復合組織凝血活酶國際參考品：它是組織提取物的生理鹽水懸液中加入適量的纖維蛋白原、因子V 和氯化鈣組成的制劑，如牛組織凝血活酶OBT/79等。
目前世界各國都廣泛應用WHO的這些參考品來校正本國或本地區制備或生產的組織凝血活酶參考物。這樣使世界范圍內有了多種組織凝血活酶參考品。

2.組織凝血活酶工作制劑（working preparation,WP）的國際敏感度指數
（international sensitivity index,ISI）由于不同組織凝血活酶對凝血因子的敏感性不同。為了使不同敏感性的組織凝血活酶在檢測PT中能得到同樣的結果，必須要制定一個共同的敏感性指標。這就需要通過自制的試劑與國際參考品（IRP）進行比較，然后得出一個校正值。具體的方法如下：

（1）用國際參考品（IRP）標定國家、地區或本實驗室的參考制劑（reference preparation,RP）。

（2）用實驗室參考制劑（RP）標定工作制劑（WP）。

1）標本：2份正常人血漿和6份口服抗凝劑達6周的患者血漿，連收10天，共60份標本。

2）測定：按一定順序進行測定，每份標本重復測定2次。將PT測定的結果（秒）點在雙 對數坐標紙上，橫坐標代表WP的PT測定結果，縱坐標代表RP的PT測定結果，畫出最佳的各點擬合直線，得出定標曲線，通過WP/RP比值，或回歸方程求出斜率b。

3）計算WP的ISI值：

ISI值愈接近于1.0，表明組織凝血活酶試劑愈敏感，因此，生產和出售組織凝血活酶試劑的廠商，必須在產品上標有ISI。

3.PT測定結果的報告方式：理論上，無論何種組織凝血活酶，只要標有ISI，就可與國際參考制品進行對比校正，并可用同一種計量單位報告。1985年ICSH和ICTH推薦以PT監測口服抗凝劑的報告方式是國際正常化比率（international normalizde ratio,INR）。INR的計算公式如下：

在用INR后，各種敏感性不同的組織凝血活酶均可得到相同的INR值。

4.儀器特有有ISI：上述PT根據報告方式適用于手工法（試管傾斜法）測定PT。但是手工法與儀器法以及儀器法與儀器法測定PT的INR之間，仍有差異。研究表明，在ACL、Cobas Fibro和Coaga-Pet三臺自動化儀器上，使用同一種ISI為1.12的Thromborel S試劑，測定PT的均值分別為10.7秒、12.1秒和11.1秒。

但若以同一ISI值計算INR，得出的數值也存在著不同程度的差異。為此，專家們提出建議：同一組織凝血活酶試劑用于不同儀器時，可用所謂的“儀器特有的ISI”（instrument specific ISIs）或稱區域性ISI（Local ISI）來計算INR。

每臺儀器所使用的凝血活酶試劑都應該有特定的ISI值，重新標定ISI值的做法是購買標有INR的凍干血漿，然后在自己的儀器上再標定所使用凝血活酶試劑的ISI值，這樣才可使病人的INR具有可比性。

（二）凝血酶原時間（PT）的推薦方法

[原理]

將組織凝血活酶（主要含組織因子和脂質）和鈣離子，加到枸櫞酸抗凝血漿中，在37℃保溫，測定血漿凝固時間，即為PT。PT主要用于篩選檢測外源凝血系統的因子Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和相關因子的抑制物的試驗。

[標本來集和處理]

1.標本采集：用硅化或塑料注射器抽取空腹靜脈血，按9:1比例加入含0.109mol/L的枸櫞酸鈉抗凝劑的硅化或塑料試管中，輕輕混合均勻。

2.標本處理：以2000～2500g，離心15分鐘，分離乏血小板血漿，并在24小時內完成試驗。

3.正常對照血漿：選擇正常健康男性和女性各lO名以上，年齡在18～45歲。但不能是妊娠、月經期、哺乳期和口服避孕藥的婦女，采取的血漿冰凍干燥保存或-80℃保存。

[試劑]

1.抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉液（相當于含二分子結晶水的枸櫞酸鈉32g/L）。

2.凝血活酶試劑：市售商品，應標有ISI、批號及有效期。凍干者應按說明書加指定的緩沖稀釋劑復溶。

3.氯化鈣（CaCl2）溶液：為25mmol/L。（目前有些商品試劑已將凝血活酶液與氯化鈣液混合好，可不必另配CaCl2液）。

4.質控物：正常及異常對照血漿

5.配制試劑用水必須符合1級純水的標準。

[儀器]

1.手工法：秒表，保持37℃±1℃的恒溫水浴箱或電熱塊。水深能浸試管3cm以上，表面無劃痕的10×mm拭管。經標準的0.1mL移液管。經校正的秒表。

2.儀器法：各種自動或半自動血凝儀，嚴格按說明書操作。

[操作步驟]

1.手工法

（1）測定溫度36.5～38.5℃，上述各試劑及被測血漿，均應預溫至此一溫度，但凝血活酶試劑預溫不可超過30分鐘，血漿預溫一般不宜超過10分鐘。

（2）所用試管及加樣器等接觸血漿的器具均為塑料或硅化玻璃管。

（3）吸取枸櫞酸抗凝血漿0.1mL，加入一小試管中：加入凝血活酶試劑0.1mL混勻后置37℃水浴中。再加入25mmol/L CaCl2液0.1mL，（也可先將凝血活酶試劑與CaCl2溶液等量混合，加入0.2mL）。

立即混勻并開動秒表：試管仍浸于水浴中，至約10秒鐘時，自水浴中取出，在紗布上迅速擦去試管外水滴，在明亮處不斷傾斜試管，在流動狀態下觀察有無纖維蛋白形成。一旦見到纖維蛋白（同時將出現液體流動減慢），立即停表，記錄時間。

每次測定二管，按平均數報告。本試驗的最后混合液其pH應為7.2～7.3，大部分商品凝血活酶試劑均用含緩沖液的溶液配制。

（4）每批均同時做正常和異常對照，方法應與測定標本完全相同。

[報告方式]

1.以PT的秒（S）數報告（最接近的0.5秒）

2.以患者血漿（S）/正常對照PT（S）的比率（PRT）報告。

3.在口服華法令類抗凝藥物治療監控時，應報告國際正常化比率（INR）。大部分自動化儀器可根據所測的PTR和凝血活酶試劑的ISI，自動算出INR。手工法可根據下列公式，用一計算器直接計算：

Poller設計了一個簡便的列線圖，在取得PTR和ISI值后，即可從圖上直接查找出INR值，十分便利，國內已有介紹。

ICSH規定，不再用稀釋曲線或百分比（活動度）報告。

[參考值]

因儀器/試劑不同，會得出不同結果，故很難統一規定參考值。各實驗室應根據自己的儀器、試劑等條件，自行測定一批健康人，建立參考值。此后至少每年或當條件有變化時，根據新的條件，重新建立。

參考值PT測定的一切條件均應與患者血漿PT測定相同（包括采血、容器、抗凝劑等）。健康供血者應選至少20個18～55歲的男性和非妊娠、月經期女性，不可服藥，在平靜休息狀態采血、以減少個體差異（有條件時，可測一批老年人和小兒，分開統計）。

同時應分開幾天采血和測定，以減少天間差異。測定結果經統計學處理，計算標準差：以兩個標準差（2SD）或95%可信限作為參考范圍。

對于三個標準差是正常還是異常，需結合具體情況進行評估。從統計學上講，其中有些人是正常的。用以上標準，病人（PT異常）則很少會遺漏。

三、活化部分凝血活酶時間(APTT)的標準化

（一）活化部分凝血活酶時間(APTT)的標準化

APTT是檢測內源凝血系統諸凝血因子缺陷和相關抑制物的篩選試驗，也是當前用于凝血因子、肝素抗凝治療以及狼瘡抗凝物質檢測的主要手段。

與PT測定一樣，不同的部分凝血活酶、不同的活化劑和不同的激活時間對各種凝血因子缺陷、對肝素和對狼瘡抗凝物質的敏感性相差很大。例如，檢測APTT的試劑中，所用活化劑（白陶土、硅藻土、鞣花酸）不同，他們對檢測肝素、狼瘡抗凝物質和因子Ⅷ、Ⅸ的敏感性不同。

迄今，ICSH和ICTH尚未有APTT檢測方法標準化或試劑標準化的可行方案問世，僅NCCLS于1992年，提出一個編號為H29-T的暫行方案。

（二）活化的部分凝血活酶時間（APTT）的推薦方法

[原理]

將一種磷脂和激活劑加到血漿中，經過孵育后，加入適當濃度的鈣離子。其纖維蛋白凝塊形成的時間（以秒計），即為APTT。本法主要用于過篩測定內源途徑凝血因子的缺陷，如因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ、激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）以及纖維蛋白原等。同時也用于上述因子的抑制物測定、肝素治療的監測以及狼瘡抗凝因子的檢查。

[儀器]

本實驗所用儀器、設備（包括采血、貯血容器、加樣裝置和標本的處理等）以及對它們的要求完全與PT相同。PT所用自動化儀器同樣適于本實驗。

[試劑]

1.部分凝血活酶試劑：由商品供應。一般已與檄活劑按比例配在一起（或分開配制）常用的激活劑由硅藻土（商品名Celite）、白陶土、二氧化硅微粒、鞣化酸（ellagic acid）或其它可用的激活劑，由廠方配套供應。

APTT試劑/儀器結合，應能使因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性低于0.3μ/mL（或＜30%）的血漿，出現異常延長的結果。

2.氯化鈣溶液（25mmol/L）以及其它試劑與PT所用者相同。

[操作步驟]

1.樣品的采取、貯存、輸送與PT測定相同。注意，應用清潔的塑料或硅化玻璃采血器采血及貯血。

2.標本（去血小板的血漿）的制備與PT相同。注意、應用去血小板血漿測定。

3.水浴箱或電熱板的溫度為37℃±1℃，要經常檢查是否正確。

4.接觸活化時間：加激活劑活化因子Ⅻ的時間要保持一致；各儀器和試劑生產廠家的規定可能不一樣，應嚴格按說明書要求進行。手工操作時，應用秒表或類似的定時裝置計時。

5.操作：預溫（不超過30分鐘）APTT試劑一份與預溫（不超過10分鐘）的侍測血漿一份混合，立即開動秒表計時；至規定的接觸活化時間終點時，加人預溫37℃的CaCl2液一份，混勻，同時開動秒表。至出現血漿凝固時，停表，記錄血漿凝固時間（以秒計）。

手工測定時應同時測定兩管，按平均數報告。一些精密度已有很大改進的自動或半自動凝血儀，如果有適當的質控標準也可只測定一次。應同時測定正常和異常對照血漿。

[參考值]參照PT

[特殊解釋]

1.對肝素的敏感性：APTT常用于肝素治療的監測，通常以患者APTT與正常血漿APTT的比率在1.5～2.5作為治療控制范圍：但不同的試劑/儀器系統對肝素的敏感性不同。其試劑/儀器系統對肝素的敏感性可進行測定。

體外的敏感性（in vitro sensitlvity）是指將臨床在使用的同類型釣肝素按其治療濃度，加到正常血漿中，測定APTT。體外敏感性與體內敏感性（in vivo sensitivity）不等同，但可作參考。

2.浪瘡抗凝因子：狼瘡抗凝因子是一種抗磷脂的自身抗體，由于它抗凝血的重要成分磷脂，故能干擾凝血。血中如存在狼瘡抗凝因子，APTT將延長。

但APTT試劑對狼瘡抗疑因子的敏感性有很大差別，試劑制造廠家應提供足夠的說明，有關的國家機構也可提供對狼瘡抗凝因子的資抖。但要知道，病人個體之間也有很大差異，沒有一種試劑能測出所有狼瘡抗凝因子。

四、纖維蛋白原測定（Fg）的標準化

（一）纖維蛋白原測定（Fg）的標準化問題

纖維蛋白原（死）由肝合成，存在于血漿和體液中，其結構和功能基本已搞清，但迄今仍無理想的臨床檢測方法；文獻報道的測定方法多至10余種，有的精密度、準確信較好，但過于復雜、煩瑣；有的雖然簡便、快速，但精密度、準確性較差。

1992年，英國國家生物標準及控制研究所（NIBSC）、研究完成了一個纖維蛋白原標準品，編號為89/644，向WHO的生物標準專家委員會（ECBS）推薦，[15]并被ECBC批準為國際參考品（IRP）。

從此，各國均引進這一標準品來標化本國或廠家生產的次極標準品（我國衛生部臨床檢驗中心亦已在引進）。使纖維蛋白原測定的標準化工作，走出了關鍵的一步。因此根據調查，各家標準品纖維蛋白原含量差別很大。

（二）纖維蛋白原（Fg）測定的推薦方法

各家用IRP來標化自己的標準時，推薦采用Jacobsson的改良法，現將該法介紹如下。

[試劑]

1.緩沖液：Na2O·2H2O 0.882g；KH2PO4 2.77gl升，此為貯存緩沖液；將貯存緩沖液l份，加生理鹽水2份即為應用緩沖液，pH為6.35。

2.生理鹽水：0.15mol/L

3.人或牛凝血酶：500IU/mL，生理鹽水溶液。

4.凝塊溶解劑：尿素400g溶于少量蒸溜水中，200mL 1.Omol/L NaOH，再加水至l升。

[操作步驟]

將纖維蛋白原凍干（標準）品（源于89/644）加lmL蒸餾水復溶，加到含有2mL應用緩沖液的有機玻璃淺盤或其他容器中，再加入凝血酶液50μL，迅速混勻，在室溫中靜制置2小時。將容器倒扣于吸水的布上（其下可墊吸水紙），再用適當物質（加濾紙）將凝塊吸干。

將凝塊取下，置于5OmL生理鹽水中洗滌2次，每次洗滌后均應將凝塊吸干（可用玻璃擠壓凝塊），盡量除去含于凝塊中的液體，以免液體中的其它血漿蛋白殘留。必要時可在清潔棉布上擠壓。

小心將凝塊加人含凝塊溶解劑7.5mL的容器中，搖勻，直至凝塊完全溶解。倒人光徑為1cm的比色杯中，以凝塊溶解劑為空白，在280nm和315nm波長讀取吸光度（A）。

[計算]

纖維蛋白原濃度（g/L）

式中15.87為纖維蛋白在堿性條件下波長280nm的消光系數；7.5為纖維蛋白原的稀釋倍數。

當A在1.0以下時，吸光度與濃度呈線性關系。如A大于1.0，應稀釋標本重新測定，重新乘稀釋倍數

（三）適用的纖維蛋白原（Fg）測定（Clauss法）

[原理]

將凝血酶加到血漿中，使纖維蛋白原變成纖維蛋白，血漿便出現凝固。在有足量的凝血酶時，與不同含量的纖維蛋白原作用，其出現血漿凝固的時間與纖維蛋白原含量呈負相關。

[試劑]

1.牛凝血酶l00NIHU/mL

2.纖維蛋白原標準品（IRP次級標準）

3.緩沖液（下列兩種任選一種）：

（1）巴比妥緩沖液（PH7.5）；巴比妥2.5g，巴比妥鈉2.75g，璐氯化鈉7.3g溶于750mL去離子水中，校正至PH7.5，加水至1L。

（2）咪唑（Imidazole，或Glyoxaline）緩沖液：咪唑3.4g（0.05mol/L），氯化鈉5.85g，加于約500mL水中；加O.1mol/L鹽酸186mL，調PH至7.3-7.4，最后加蒸餾水至1升。

[操作步驟]

1.手工法

（1）用上述緩沖液先將標準品稀釋成0.8，1.6，2.4，和4.0g/L纖維蛋白原濃度，各濃度再用緩沖液作1:10稀釋。

（2）患者血漿及質控物用緩沖液作1:10稀釋。

（3）將含100NIHU/mL，牛凝血酶，混勻后室溫保存。如用儀器法測定，則用100NIHU/mL，牛凝血酶，不必稀釋。

（4）在一試管中，加稀釋血漿0.2mL，置37℃水浴中4分鐘。

（5）加入預溫37℃的lOONIHU/mL凝血酶液O.2mL，搖勻并立即開動秒表，不斷觀察凝固時間。至出現凝固時停表。

（6）每份標本測定兩次，求平均數。同時測定各標準管和對照（質控）管，方法相同，準確記錄時間。

（7）計算：用雙對數紙作圖，以凝固時間為縱坐際、纖維蛋白原濃度為橫坐標，將各相應濃度的標準管對凝固時間，在圖上標出相應的點并連成直線，制成標準曲線。然后根據患者和質控血漿所測得的凝固時間。

如血漿纖維蛋白原含量大于4g/L，應稀釋血漿后重測，結果乘以稀釋倍數。如血漿纖維蛋白原含量低于O.8g/L，需將原血漿改為1:2或1:5稀釋，在標準曲線上查得結果后除以5或除以2。

2.儀器法：本法可用自動或半自動凝血儀按凝血酶時間（TT）測定法測定。可自動打印出結果。一般儀器法比手工法精密度高.